第一章 社区护理概论

第一节 社区与健康

***－、社区的基本概念

（—）社区的定义

社区定义为：社区是若干社会群体（家族、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。

(二）社区的基构成要素：（社区的共性）1)人群、2)地域、3)生活服务设施、4)文化背景及生活方式

                                        5）生活制度及管理机构。

人群和地域是构成社区的最基本要素；在此基础之上，生活服务设施、文化背景及生活方式、生活制度及管理机构是社区人群相互联系的纽带。

例题：构成社区最基本的要素包括(A)

A人群

B受教育程度

C生活服务设施

D文化背景

E生活方式

*二、社区分类方式1）根据人群的共同地理位置划分 2）根据人群某些共同兴趣或目标划分3）人群某些

                    共同问题划分

**三、社区的功能

1）空间功能2）联接功能3）传播功能4）社会化功能5）控制功能6）援助功能

例题：社区的功能应除外（D）

A社会化功能

B生产、分配和消费功能

C社会控制功能

D行政管理功能

E援助功能

第二节 社区卫生服务的概念

***一、社区卫生服务的基本概念

（—）社区卫生服务的定义***

社区卫生服务是指社区内的卫生机构及相关部门根据社区内存在的主要卫生问题，合理使用社区的资源和适宜技术，主动为社区居民提供的基本卫生服务。

（二）社区卫生服务的内容***

1.预防服务2.医疗服务3.保健服务4.康复服务5.健康教育6.计划生育技术服务

（三）社区卫生服务对象***

1.健康人群2.亚健康人群3.高危人群4.重点保健人群5.患病人群6.残疾人群

（四）社区卫生服务的特点***

1.广泛性2.主动性3.全面性4.综合性5.连续性6.可及性

*二、社区卫生服务的发展状况*

（一）社区卫生服务的发展原则

1公益性2政府主导，社会参与，多渠道发展3区域规划，健全网络

4公卫与基本医疗并重、中西医并重、防治并重5因地制宜、探索创新

（二）社区卫生服务机构设置原则

1城市社区卫生服务中心基本标准

2城市社区卫生服务站基本标准

（职责、床位、人员、面积）

第三节 社区护理

***－、社区护理的基本概念

（—）社区护理的定义

社区护理也可称为社区卫生护理或社区保健护理。根据美国护理协会的定义，社区护理是将公共卫生学及护理学理论相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。社区护理以健康为中心，以社区人群为对象，以促进和维护社区人群健康为目标。

（二）社区护理的特点

1.以促进和维护健康为中心

2.面向整个社区人群

3.社区护士具有高度的自主性

4.社区护士必须和其他相关人员密切合作

（三）社区护理的工作范围

1.社区保健服务。

2.社区慢性身心疾病患者的管理

3.社区急、重症病人的转诊服务

4.社区临终服务

5.社区健康教育

6社区康复服务

*二、社区护理的发展过程

1.家庭护理阶段2.地段护理阶段3.公共卫生护理阶段4.社区护理阶段

**三、社区护士的角色

照顾者、教导者、咨询者、管理者、协调者、研究者

***四、社区护士的能力

1.人际交往、沟通能力的培养2.综合护理能力的培养3.独立判断、解决问题能力的培养

4.预见能力的培养5.组织、管理能力的培养6.调研、科研能力的培养7.自我防护能力的培养

第二章  社区护理工作方法

第一节  社区护理程序

***－、社区护理评估：社区评估、家庭评估、个人评估

（一）社区评估

1.社区评估意义：收集一手资料，了解社区基本情况，探究影响社区健康的因素，明确护理对象的保健护理需求。

2.影响社区评估因素：社区因素、社区人口、社区环境、社区卫生保健机构

3.社区评估内容：1)地理环境特征（地域、地理位置、环境与气候、人为环境）、

                2)人口群体特征（人、人口健康状况）、

                3)社会系统（保健系统、福利系统、教育系统、娱乐系统、宗教系统）。

4.社区评估方法：1）查阅文献(卫生统计）2）社区实地考察、3）重要人物防谈 4）参与性观察

（二）家庭评估（见第三章）

（三）个体评估：包括收集资料、组织资料、核实资料和记录资料等活动

收集的资料包括一般资料、家庭健康史、个人史、居家环境和社区保健资源。

*二、社区护理诊断

1.护理诊断组成：名称、相关因素、诊断依据     （社区居民参与，认可）

2.护理诊断陈述：P  E  S；

与家庭、社区有关的护理诊断是社区护理诊断的特点。

**三、社区护理计划（考虑社区居民的需求）

1.确定问题排序：

护理诊断可以按照首优、中优和次优诊断进行排序       

首优诊断涉及的问题是直接威胁生命并需要立即采取行动解决的

中优诊断涉及问题不直接威胁生命，但可能导致身心不健康

次优诊断涉及问题一般不会导致身心障碍，可以最后考虑。

2.制定护理目标：长期目标、短期目标

3.拟订适当护理措施    ：评估性措施、独立性措施、治疗性措施

4.书写护理计划：当确立护理措施后，护士应将护理对象的具体情况记录下来，即将护理诊断、目标、措施成文。

**四、社区护理实施

1.实施要求

1）掌握必要知识与技能、2）分工合作、3）识别障碍、4）提供良好实施环境、准确记录

2.实施活动

根据个人的情况，开展有针对性的护理活动。

*五、社区护理评价（考虑社区群众的要求）

（一）评价方法

1.过程评价 ：是护士在实施护理活动的过程中，对采取措施的质量以及程序进行评价。     

2.结果评价：是对执行护理措施后的结果进行评价。

（二）护理评价步骤   

评价活动、得出结论、重审、修改护理计划

第二节  社区健康教育

**一、社区健康教育的概念

（一）健康教育的定义

通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动与过程。其目的是消除或减少影响健康的危险因素、预防疾病，促进健康和提高生活质量。

（二）社区健康教育的定义

以社区为基本单位，以社区人群为教育对象，以促进居民健康为目标，有计划、有组织、有评价的健康教育活动。

（三）社区健康教育的对象

健康人群、高危人群、患病人群、病人家属及照顾者

（四）社区健康教育的特点

以健康为中心、具有广泛性、具有连续性

***二、社区健康教育的方式

（一）形式

1.语言教育形式：个别教育、群体教育  2.文字教育形式  3.xingxiang教育形式

（二）方式

交谈、讲座的形式，必须根据社区情况选择适当的社区健康教育形式。

例题：个体化比较强的社区健康教育方法包括（AB）

A健康咨询     

B交谈     

C板报宣传    

D音像制品  

E讲座

**三、社区健康教育的步骤

(一)社区健康教育的评估

生理状况；心理状况；生活方式；学习能力；生活、学习及社会环境；医疗卫生服务。

(二)社区健康教育的诊断：是社区健康教育者或社区护士根据已收集的资料，进行认真分析，从而确定教育对象现存或潜在的健康问题及相关因素。

(三)制订计划

(四)实施

(五)评价

1.评价指标：反映卫生知识水平的指标、反映对卫生保健态度的指标、反映卫生习惯和行为形成的指标、反映社区健康教育深度和广度的指标、反映健康水平的指标。

简述社区健康教育的目的

社区群体和个体健康教育的目的是发动和引导社区居民树立健康意识、关爱自身、家庭和社区的健康问题，积极参与健康教育和健康促进规划的制定和实施，养成良好卫生行为和生活方式，提高自我保健能力和群体健康水平，从而使人们达到最佳的健康状态。

简述健康教育的目标

1）引导和促进社区人群健康和自我保护意识

2）使居民学会基本的保健知识和技能

3）促使居民养成有利健康的行为和生活方式

4）合理利用社区的保健服务资源

5）减低和消除社区健康危险因素

第三节  社区健康档案的建立和管理

**一、建立社区健康档案的目的

社区健康档案包括居民个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案

*二、社区健康档案的内容

（一）个体健康档案

1封面  2封二  3个体基本资料  4健康问题目录  5病情流程表  6问题描述和进展记录  7周期性健康检查记录  8保健卡

（二）家庭健康档案

1封面  2家庭基本情况  3家系图  4家庭功能评价  5家庭主要健康问题  6家庭成员健康资料

***三、社区居民健康档案的管理

（一）建立过程管理

1逐步完善原则  2收集资料前瞻性原则  3基本项目动态原则  4客观性准确性原则  5保密性原则

（二）使用过程管理

1统一编号、统一存放，专人管理  2严格调用借阅手续  3对本人开放、未经本人同意他人不得阅读索取，注意遵循保密原则。

第四节  流行病学研究方法及常用指标

**一、流行病学的概念

（一）流行病学的定义

是一门研究人群中疾病分布及其决定因素的学科，也就是研究群体中疾病的形式，频率以及影响分布的因素，进而研究如何通过对这些因素的干预策略和措施来预防和减少疾病、促进健康。

（二）主要应用范围

1研究病因和流行因素找出高危人群，为干预提供依据 

2研究疾病自然史和预后，为三级预防提供依据

3确定社区卫生工作重点和优先问题，为社区卫生服务计划提供依据

4指定疾病控制的策略和公共政策

5评价防治和卫生服务的效果

*二、流行病学研究方法

（一）现况研究

1.研究目的：1）是研究某种疾病在不同时间、地区及人群中的分布特征2）了解人群某些特征与疾病之间的联系，以逐步建立病因假设 3）通过监测疾病及危险因素，了解疾病发展的动态趋势 4）早期发现病人，使病人得到早期治疗5）评价疾病的防治效果

2.研究类型：普查、抽样调查（单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样）

（二）筛查

***三、常用的统计指标

发病率：表示在观察期间，可能发生某病的人群中新发生该病的频率。

发病率=观察期间新发生该病的病例数 /  同期平均人口数*K  

罹患率：是指观察期间内新发病例数占同期观察人数的比例。

        是指某一局限范围、短时间内的发病率，适用于局部地区疾病爆发时，如食物中毒、传染病、职业中毒暴发流行等情况。

罹患率=某一时间内某病的新病例数/同期内受威胁人数*K

死亡率、在一定期间（一般指一年）内，在一定人群中发生死亡的频率

死亡率=某个时期内死亡总数/同期平均人数*K

病死率：表示在规定的观察期间内某病病人中因该病死亡的频率

某病的病死率=在一定时期内因某病死亡的人数/同期内患有该病的病例数*100/100

第五节  社区护理研究的基本方法

在社区护理研究过程中应该注意：研究对象的复杂性、测量指标的不准确性和临床研究的特殊性。

**一、确立研究问题

（一）提出问题1）选题来源2）明确选题思路3）评价选题

（二）形成假说

**二、查阅文献

**三、护理科研设计

（一）主要内容

（二）常见设计类型   

实验性研究；类实验研究；非实验研究；回顾性研究；前瞻性研究。

***四、收集资料方法

（一）自陈法：会谈法；问卷法。

（二）观察法：是研究者通过对事物或现象观看和认真考察，获得第一手资料的方法

（三）生物医学测量法：机体指标测量、实验室指标测量

*五、测定研究工具

（一）信度

（二）效度

*六、研究资料的统计学分析

（一）资料类型

（二）统计学分析

（三）统计学分析方法

例题：为了解某社区高血压病的患病率，20##年5月31日在社区范围内做全面调查属于（ D ）

A抽样调查   

B系统抽样   

C整群抽样   

D普查   

E多级抽样

第三章 社区家庭护理

第一节 家庭概述

*一、家庭的定义

是由两个或两个以上人员，通过婚姻、血缘或收养关系组成的社会生活基本单位

**二、家庭的类型

核心家庭、（已婚夫妇和未婚子女或收养子女两代组成的家庭。）

主干家庭、（由父母、有孩子的已婚子女三代人组成的家庭）

联合家庭、（父母、已婚子女、未婚子女、孙子女、曾孙子女等几代人住在一起的家庭。

单亲家庭、（离异、丧偶或未婚的单身父亲或母亲及其子女或领养组成的家庭。

重组家庭、（夫妻双方至少有一人经历过一次婚姻，并可有一个或多个前次婚姻的子女及夫妇重组后的共同

          子女，其特点人数相对较多，结构复杂。）

丁克家庭、（由夫妇两人组成的无子女家庭）。

**三、家庭功能与结构

（一）家庭功能

情感功能、经济功能、生育功能、社会化功能、健康照顾功能

（二）家庭结构

角色结构、价值体系、沟通过程、权利结构

**四、家庭资源与家庭危机

（一）家庭资源

1.内部资源：经济支持、情感支持、健康管理、信息和教育、结构支持

2.外部资源：社会资源、文化资源、宗教资源、经济资源、教育资源、环境资源、医疗资源

（二）家庭危机

1由意外事件引发危机2家庭发展伴随危机3与照顾着有关危机4家庭结构本身危机

***五、家庭对健康的影响

1、遗传；2、生长发育；3、疾病的发生、发展及传播；4、康复与死亡

家庭对其成员健康与疾病的影响最重要。

第二节 家庭访视

*—、家庭访视的概念

是指在服务对象家庭的环境里，为了预防疾病、维护和促进个人、家庭和社区的健康，为服务对象及其家庭所提供的护理服务活动。

**二、家庭访视的程序

家庭访视的程序一般分为访视前、访视和访视后三个阶段。

1.访视前阶段访视护士的准备；确定访视对象；确定访视目标；准备访视的用品；确定访视顺序；确定访视次数。

2.访视阶段按计划实施家庭访视并预约下次访视。访视中注意和对象建立良好、融洽的关系。

3.访视后评价及时记录、评价访视活动、沟通。

1）及时记录；详细记录此次访视过程的护理措施

2）评价访视活动；访视的目的是否实现，护理效果如何。如果没有实现目标，应分析原因

3）与社区卫生服务中心（站）内医务人员沟通，介绍访视过程、活动、服务对象情况。

进行家庭访视的顺序

答：1）群体在先，个体在后  2）传染性疾病为先，非传染性疾病为后  3）急性病为先，慢性病为后4）生活贫困者为先  5）如果社区护士一天内需访视多个家庭，则访视的优先顺序为先访视无传染性疾病的儿童，慢性病病人，最后访视有传染性疾病的病人。

简述家庭访视后整理和补充访视记录的主要内容

包括护理对象的反应，检查结果、现存的健康问题、协商内容和注意事项。

***三、访视人员的安全管理。

1）穿着合适,得体,随身携带证件和零钱；

2）到偏僻地方或独居异性家庭应有陪同人员同行；

3）提供服务时遇有情绪异常者，或存在不能控制的不安全因素，在提供急需的护理后可立即离开现场；

4）护理箱应防在视野范围内，防止他人随意触碰；

5）要求护理对象家属在场。

家庭访视的主要内容

1）判断家庭存在的健康问题，制定援助计划、进行家庭成员的健康管理

2）直接提供护理。直接护理是指在家庭访视中实施的实际护理活动，包括评估服务对象的健康问题，实施护理操作和健康指导。

3）健康教育。内容包括有关健康的行为，如父母角色的技巧、家庭生活周期、家庭内部有效交流、家庭自理能力等方面的知识和技能以及指导如何营造安全、卫生的家庭环境

4）提供如何利用各种社会健康福利资源的咨询指导

5）进行协调、合作服务。在解决问题和实施计划的过程中，家庭访视护士应具备与有关部门进行协调和联络的能力。

                                        第三节 居家护理

*一、居家护理的定义

是对需要照顾的个人及其家庭，在自己的居家环境中，获得定期的专业健康照顾和护理服务，达到促进健康、维护健康及预防疾病的目的。

*二、居家护理相关理论

**三、居家护理目的及特点

1）为病人提供持续性医疗护理，使其出院后仍能得到全面照顾

2）降低出院病人再住院率及急诊的求诊频率

3）减少病人家属往返奔波医院之苦

4）减少家庭经济负担

5）扩展护理专业领域，促进护理专业的发展

6）缩短病人住院日，增加病床利用率

**四、家庭生活周期与护理

1新婚期2生产期3学龄前期4学龄期

5青少年期6年轻人期7中年期8老年期

例题：王先生与妻子及他们未满周岁的女儿幸福生活，王先生家庭所处于家庭周期是（B）

A新婚期

B生产期

C学龄前期

D学龄期

E青少年期

***五、社区护士在居家护理中的作用

1提供直接性护理照顾                    2提供健康教育指导

3协助进行康复训练                      4协助日常是生活能力的训练

第四节 家庭常用护理技术

***一、消毒灭菌

1.居室空气消毒:通风、食醋熏蒸（每立方米空间用食醋5-10毫升，加水1-2倍稀释，关闭门窗熏蒸至食醋蒸发完毕）、过氧乙酸喷雾（0.1%-0.5%，消毒20分钟）

2.被服类消毒:日光照射（5-6小时翻动一次）、煮沸消毒（5-10分钟消毒后再清洗）

3.排泄物消毒；漂白粉倒入粪便，比例1:4，1份漂白粉，4份呕吐物或排泄物，搅拌后消毒2小时再倒掉或用0.1%-0.5%过氧乙酸浸泡2-4小时倒掉，病人用过的盆、便盆、痰杯可用0.1%-0.5%过氧乙酸浸泡2小时消毒洗净后待用。

4.家庭常用消毒剂:乙醇（95%脸盆内燃烧）、过氧乙酸（消毒物不同，浓度方法不同）、漂白粉（0.5%-1%液体浸泡食具）

**二、隔离

（一）隔离定义：处于传染期内的病人，可疑传染病人或病原携带者，安置在指定的地点或特殊环境中，与其他病人健康者分开，防止病人排出的病原体直接或间接传播给他人。

（二）隔离目的：防止病原体扩散，控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。

（三）隔离技术

口罩和护目镜；手套；避污纸；餐具；日常生活；监测生命体征

**三、换药

（一）伤口分类

清洁伤口：无菌手术的切口，直接缝合可给予无菌包扎，且处理后的伤口一般不会发生感染，顺利愈合。

感染伤口：已有明显的感染或伤后延迟处理的伤口，化脓病灶或结肠破裂的手术伤口，也属于感染的伤口

换药之前应先评估伤口，观察伤口周围有无发红、渗出液、异味等现象，判断有无受到感染。并评估渗出液的性质，是脓性或是血性，渗出液颜色及量。

（二）换药目的：

1）清洁伤口及周围皮肤的脓、血、分泌物等，促进愈合伤口。

2）更换无菌敷料，保持伤口清洁。

3）评估伤口愈合程度，预防感染。

（三）物品准备

（四）换药程序

***四、注射

（一）用药原则：1）根据掌握的用药指征，正确选择、使用药物。

                2）按医嘱规定的剂量、方法、疗程用药、不可滥用、乱用。

                3）根据不同年龄掌握用药剂量

                4)联合用药时注意彼此间相互作用及配伍禁忌。

                5）用药种类依个人情况而异

             6）防止发生过敏反应

             7）根据病情选择给药方法

             8）有肝肾疾病病人慎重用药

（二）输液目的

1）补充水分，维持和调节体内水、电解质和酸碱平衡。常用于失水、因某种原因不能进食者。

2）输入液体和药物，解毒、控制感染和治疗疾病。

（三）准备

（四）操作方法

（五）家庭输液中应注意的问题

认真执行医嘱；选择合适血管；防止静脉炎发生；静脉保护原则；选择合适滴速；观察反应；拔针。

***五、导尿

（一）目的

1.为尿潴留病人放出尿液，以解除痛苦。

2.协助临床诊断，如测量膀胱容量，进行尿道或膀胱造影等。

3.为膀胱肿瘤病人进行膀胱腔内化疗。

（二）物品准备

（三操作方法

1.用物必须严格灭菌，按无菌操作进行。

2.保护病人自尊，操作环境要遮挡。

3.选择光滑和粗细适宜的导尿管，插管时动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

4.插管长度女病人插管约4cm--6cm，见尿后再插1--2cm；男病人插管20cm--22cm，见尿后再插1--2cm；

5.为女病人导尿时，若尿管误入阴道，应换管后重新插入。

6.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不应超过1000ml。以免出现血尿或虚脱。

（四）留置导尿管术

留置尿管病人的护理

1.预防泌尿系统逆行感染:切断医源性感染途径、保持会阴部清洁、定时排空尿袋、尿袋不可高于膀胱位置、定时更换导尿管、观察尿液情况并做常规检查。

2.保持引流通畅:鼓励病人多饮水、防止尿管和引流管被压迫及扭曲、定期进行膀胱冲洗。

3.训练膀胱功能

***六、管喂饮食

（一）目的：通过导管供给营养丰富的流质饮食，保证病人摄入足够的蛋白质与热量。

（二）物品准备

（三）操作要点

解释使病人配合；插管长度；插管手法；出现异常时处理；昏迷病人的特殊手法；确认胃管在胃内的方法

（四）注意事项

**七、造口护理

（一）气管造口护理

1.目的：保持呼吸道通畅；预防气管造口周围皮肤感染

2.物品准备3.方法4.注意事项

（二）膀胱造瘘护理

（三）结肠造瘘护理

1.结肠造瘘灌洗2.人工肛门护理

第四章 社区重点人群保健护理

?第一节 社区儿童保健

*一、儿童期的特点

（一）新生儿期

从出生脐带结扎开始到出生后满28天为新生儿期。

（二）婴儿期发育特点

出生到满1周岁前为婴儿期，此期是小儿生长发育的第一高峰，需要供给充足的热量和营养素，但此期小儿的消化吸收功能尚不完善，饮食失当易出现消化功能紊乱。此时给与小儿适当的刺激可促进其感知觉及运动、语言功能的发育。

（三）幼儿期特点

1周岁到满三岁前为幼儿期，是人生的第一个转折期。此期小儿体格发育比婴儿期缓慢，但在语言、动作、心理方面有显著发展。前囟闭合，乳牙出齐、学会控制大小便、饮食由乳汁逐渐过渡到成人饮食

（四）学龄前期特点

3周岁到入学前为学龄前期。此期小儿体格和智能发育更趋完善，能精细地分辨物体的粗细、软硬；能以自我为中心辨别上下、前后、左右方位，有初步的时间概念；能做比较复杂的动作，语言和思维能力，进一步发展，小儿以强烈的好奇心主动去探索周围的各种未知事物。

（五）学龄期特点：6-7岁至13-14岁

**二、儿童期常见健康问题

1、生理性体重下降  ：出生后1周内可出现暂时性体重下降，下降幅度未出生体重的3%-9%，于出生后7-10日恢复原体重。

2、生理性黄疸 ：正常情况下，黄疸出现于出生后2-5日，一般14日内消退（早产儿可延迟3-4周）；黄疸出现过早（24小时内）；黄疸持续过久（足月大于2周，早产儿大于4周），黄疸退而复现。同时可做血清胆红素测试，如确诊为病理性黄疸，则需入院进行蓝光治疗。 

3、乳腺肿大和假月经   ：多出现生后3-5日从蚕豆大小到鸽蛋大小不等，一般2-3周自然消退无需处理，假月经一般出现在生后5-7天，持续1-3日即自行停止，也无需处理。

4、婴幼儿腹泻：多见于2岁以下婴幼儿，其中6个月至1岁发病率尤高。婴幼儿腹泻常由于感染或非感染因素引起。最常见的感染为病毒感染，其次为细菌性感染。非感染因素中，喂养不当过多过早添加辅食是引起婴幼儿腹泻的常见原因。

     急性感染性腹泻具有明显的发病规律。小儿急性腹泻多为散发流行，呈现夏季和秋冬季一年两个高峰。婴幼儿腹泻具有传染性，主要通过粪-口途径传播。临床多表现为全身中毒症状，如发热、精神萎靡等，易腹胀。

     对肠道感染性腹泻婴儿，要做好床边隔离，注意洗手，防止交叉感染。对腹泻、呕吐重者应暂时禁食，病情好转后逐渐恢复饮食；对于可进食小儿，注意给患儿喂营养丰富的事物，饮食应避免含纤维素多的或大块的事物。大小便后及时清洗，清洗后暴露臀部于空气中或阳光下，还可涂鞣酸软膏。预防婴幼儿腹泻应注意：提倡母乳喂养；合理添加辅食，遵循由少到多、由细到粗，由稀到稠的原则；培养儿童日常生活卫生习惯。

5、维生素D缺乏性佝偻病：由于维生素D不足所致的一种慢性营养缺乏病，常见于3个月-2岁小儿，早期多表现非特异性神经精神症状，如易激惹、烦躁、夜间惊啼等。常伴有多汗，尤其是头部，致使小儿常摇头擦枕，出现枕秃。为预防佝偻病，应在怀孕晚期即开始补充维生素D。出生后，应大力提倡母乳喂养，并应加强室外活动，每日不少于1小时。此外作为预防，小儿出生后2周开始，应每日口服维生素D 400-800单位，直至2周岁。  

6、营养不良 ：是缺乏热量和蛋白质所致的一种营养缺乏症，常因喂养不当和慢性消耗性疾病所致。其表现首先为体重不增加，继而体重下降，渐进性消瘦或水肿，皮下脂肪减少并伴有各器官系统功能紊乱。营养不良的预防主要依靠合理喂养。

7、肥胖

8、龋齿  2-14岁龋齿

9、近视 

10、意外伤害

***三、儿童期护理与保健措施

（一）新生儿家庭访视:新生儿访视次数3-4次，对顺产新生儿家庭访视3天、7天、14天、28天；对剖宫产新生儿家庭访视7天、14天、28天。

新生儿访视的内容：1）询问：新生儿的出生、哺喂、睡眠的情况

                2）观察：新生儿的居住环境

                3）检查：第一次访视时要对新生儿进行一次全面检查；每次访视时都要测量体重。检查

                  的重点：新生儿黄疸出现的时间、持续天数、消退时间；口腔黏膜情况；脐带是否脱

                 落、有无感染等。

               4）指导：合理喂养方法，新生儿的保暖、日常护理、早期教养和预防疾病和意外的有关

                  知识

               5）处理：一旦发现有脐带、口腔感染及尿布皮炎等要及时处理

               6）记录：各项体检指标，出现的异常问题以及相应的护理措施。

（二）预防接种：1）注意做到卡片、档案的建立2）及时督促及时完成接种。

（三）饮食指导：1）母乳喂养2）混合喂养：母乳次数不能少于3次3）人工喂养：注意奶头孔大小，奶液的温度。喂哺后应将小儿抱起拍背，并将奶具清洗干净，煮沸消毒。4）辅食的添加：应遵循由少到多，由稀到稠、由细到粗的原则。同时注意每次只添加一种食物，小儿适应后再添加另一种。

（四）口腔保健：1）预防乳牙龋 ：指导孕母在怀孕期间应注意补充钙、磷。小儿出生后，在小儿乳牙尚

                  未萌出时养成饭后漱口的习惯，自前牙萌出开始，每天要给小儿清洁口腔，用消毒纱

                  布或脱脂棉轻擦牙面。婴幼儿睡前不要含奶嘴、吃甜食。幼儿开始学习刷牙。乳牙龋

                  的预防关键在小儿父母。

                2）刷牙：刷牙是去除牙菌斑有效而又简单易行的方法。每餐后应及时漱口，以防牙菌斑

                   的形成

               4）改善易感牙齿 牙齿排列不齐，可造成细菌滞留，应及时纠正，窝沟封闭及时封闭有效预防龋齿。

（五）视力保健：定期检查视力，及时发现，及时纠正。

（六）小儿的保护：1）是安全保护，预防意外伤害 2）保护小儿权益，防止家庭虐待  

（七）亲子关系：父母与小儿之间的关系直接影响小儿身心发育，尤其是小儿心理发育。

（八）特殊群体儿童保健护理

1.散居儿童：1）定期体格检查，6岁以下的儿童，社区护士应对其进行定期健康检查，1岁以内每季度检查1次，2-3岁每半年检查一次，3-7岁每年检查一次。

            2）家庭保健护理指导：家庭保健指导的对象以儿童的父母为重点，必要时，应将儿童的看护人作为重点指导对象：指导内容包括：①预防接种指导②儿童心理卫生指导③口腔、视力、听力保健指导④不同年龄期儿童喂养指导⑤常见病、多发病的预防指导 ⑥儿童意外事故预防指导⑦培养良好的生活习惯和卫生习惯指导等

2.托幼机构儿童：1）健康检查：入院前检查；晨间检查；定期检查；

               2）常见疾病预防

第二节 社区青少年保健

*一、青少年期特点

**二、常见健康问题

（一）营养不良  （二）吸烟与饮酒   （三）早恋    （四）性发育相关性问题

***三、护理保健措施

（一）饮食营养指导:饮食内容构成要合理；养成良好的饮食习惯；重视早餐及课间加餐；养成良好的饮食卫生习惯。  

（二）卫生指导：青春期生殖器卫生，经期洗澡应用淋浴或擦浴，避免盆浴，同时避免重体力劳动和剧烈运动，不要受凉，不要吃冷食或刺激性食物。

（三）休息与睡眠指导   ：每天保持8小时睡眠

（四）体育锻炼：锻炼要全面；注意心肺功能的增强；锻炼时间要保证，每天1小时锻炼。

（五）青少年生长发育检测与评价   ：定期体检来评价青少年生长发育的情况。

（六）伙伴关系    ：应指导家长理解青少年这一心理特点，帮助结交正派的伙伴。

（七）亲子关系：青少年正处于第二反抗期，社区护士帮助协调亲子双方的认识，让父母认识子女已成长，充分理解和尊重他们，建立沟通平台，相互理解。

第三节 社区妇女保健

**一、围婚期妇女保健与护理

（一）配偶的选择

（二）进行婚前检查

（三）指导妇女选择最佳生育时机：25-30岁

（四）指导妇女作好怀孕前的准备：应注意怀孕双方保持双方心情愉快，轻松，身体状况良好，避免接触对胎儿有害的物质，如采取避孕药避孕，则应先停用避孕药改用其他方式避孕，半年后再怀孕。

（五）指导妇女选择适当的避孕方法：药物避孕法、工具避孕法、安全期避孕法

***二、孕期妇女保健与护理

（一）孕期妇女的特点

孕早期（怀孕12周前）：此期妇女主要生理表现：有嗜睡、恶心、呕吐、尿频、尿急、乳房增大，月经来潮停止、阴道内分泌物增多。此期有不同程度的焦虑，易情绪不稳定，需要亲人的关心和体谅。

孕中期（怀孕12-36期）：此期孕妇早孕反应减轻或消失，胎儿生长迅速，子宫明显增大超出盆腔。孕妇开始有自觉胎动，血容量不断增加达到高峰。生理上，此期孕妇对妊娠适应能力增加，孕早期的矛盾消失，情绪相对稳定。

孕晚期（妊娠36周以后）：此期胎儿逐渐长大，发育成熟，腹部膨隆到足月，孕妇的生理负担进一步加重，行动不便。分娩前出现不规律宫缩，见红等临产先兆现象，心理上，此期孕妇开始对分娩恐惧，对能否顺利分娩，胎儿的健康产生焦虑和不安。常表现为情绪不稳定、精神压抑，关心他人少。

（二）常见健康问题

早孕问题；眩晕、晕厥；腰背疼；便秘；贫血；下肢水肿；下肢痉挛；缺乏孕期保健知识；有流产和胎儿畸形的危险；心理问题。

（三）护理与保健措施

1、合理均衡营养；应避免摄入以下食物：高脂肪食物、油炸食品和刺激性食物；添加防腐剂、色素食物；高盐、高糖食物。同时应注意钙、磷、铁、碘、锌等无机盐及各种维生素的补充。

2、少量多餐；在早孕反应时，可采取少量多餐的饮食方式

3、采取左测卧位；在妊娠期，孕妇休息时可采取左侧卧位。

4、乳房护理；戴尺码合适的乳罩，避免用肥皂清洗乳头。

5、指导性生活；临产前最好停止性生活，避免发生产后感染。

6、学会自我监护；社区护士要教会孕妇和家属数胎动。听胎心率是在家中对胎儿情况进行监护的可行性手段，每日定时听胎心并记录，胎心率过快或过慢均属异常。

7、产前教育；社区护士应组织孕妇及其家属通过听课、看录像等方式了解有关妊娠、胎儿发育、分娩、产后有关知识、注意事项和各种检查、化验、治疗、护理及服药的必要性，以防止并发症的发生。

8、复诊：社区护士要告知孕妇在妊娠12周之前的出诊过后，坚持进行孕期复诊，以保证母儿健康。复诊时间为：孕12周后每4周检查一次；孕28周后每2周检查1次；孕36周后每周检查1次。

***三、产后期妇女保健与护理

（一）产后妇女的特点：产后妇女的子宫逐渐恢复到孕前大小，坏死脱落的子宫内膜自阴道排出形成恶露；外阴出现轻度水肿；未哺乳妇女在产后10周左右可恢复排卵，哺乳妇女在产后4-6个月恢复排卵和月经来潮。在心理上可表现出不同的感受，有的产妇表现为兴奋、热情、充满幸福感有的产妇则表现为不同程度的焦虑、抑郁、悲观。

（二）常见健康问题

1、恶露；产后随子宫蜕膜的脱落，血液、蜕膜经阴道排出称恶露，恶露分为血性恶露、浆液恶露和白色恶露三种，一般在产后持续4-6周，总量为500毫升。恶露过多、血性恶露过多、有异味等提示产妇子宫收缩不良或有宫腔感染发生。

2、会阴切开创口；以初产妇多见。产后三日内可见切口处水肿。由于初产妇抵抗力下降，加之恶露感染，创口处很容易发生感染。

3、乳头皲裂；哺乳产妇尤其是初产妇在最初几日哺乳容易发生乳头皲裂。

4、下肢静脉血栓形成；表现为下肢体表温度下降或感觉麻木，患侧肢体有胀痛感。

5、产后抑郁：产妇在产后2-3日内发生的轻度或中度的情绪反应。表现为易哭、易激惹、忧虑、不安，一般在几日后自然消失。

（三）护理与保健措施

1、定期家庭访视；通常在产妇出院后3-7日内社区护士进行第一次访视，分娩后第28-30天进行第二次访视

2、适宜居室环境；定时通风换气，保持空气清新，通风时注意防止产妇受凉。

3、合理营养；进行母乳喂养的产妇可增加食量，不必限制餐数，但宜少量多餐，饮食均衡。

4、充足睡眠和休息；正确卧位。

5、外阴部清洁卫生；每日清洗（产后4周内禁止盆浴），勤换内衣，使用消毒会阴垫，并注意经常更换，学会进行乳房自我护理。

6、母乳喂养：鼓励产妇建立需要性哺喂，正常足月新生儿出生半小时后即可开始哺乳，最晚不宜超过出生后2小时。

7、退奶：指导产妇如何进行退奶，学习有关护理的各种知识和技巧，指导性生活、避孕措施和用药。

8、护理小儿知识技巧；

9、预防静脉炎；指导产妇在卧床期间进行上下肢运动。产妇卧床时不宜使用膝部支撑物或将枕头垫在膝下，以免影响下肢血液循环。此外，应避免交叉两腿及长时间坐位。

10、心理支持。鼓励其与亲友沟通、交流经验、宣泄情绪。

**四、围绝经期妇女保健与护理

（一）围绝经期的特点

由于卵巢逐渐萎缩，雌激素和孕激素水平降低，从而引起一系列以自主神经功能紊乱为主的症候群。生理上的表现主要有：月经周期不规律，子宫缩小，阴道弹性减退、易发生细菌感染，尿道括约肌松弛导致尿失禁，发热、潮红、耳鸣、骨质疏松、乳房下垂等；心理上的表现主要有：焦虑、紧张、沮丧、记忆力减退、情绪易激动、感情脆弱、多疑、唠叨等。有时可出现个性及行为改变如自私，甚至有自杀性行为等。

（二）常见健康问题

功能失调性子宫出血；血管舒缩失调症状；骨质疏松；心血管系统症状；妇科肿瘤；泌尿生殖系统萎缩所致问题；精神、情绪变化

（三）保健与护理措施

提供针对性指导；如指导月经量过多者适当补铁，为预防泌尿生殖感染可用1：5000的高锰酸钾溶液坐浴；对于雌激素进行替代治疗的妇女要指导其正确用药。

提供健康教育；帮助妇女了解到绝经期是正常的生理阶段，以解除其不必要的顾虑，同时指导妇女进行适当的体育锻炼以环节不适；

对家属提供健康教育。

第四节 社区老年保健

*一、老年人的特点

（一）身体特征

（二）心理社会特征

**二、常见健康问题

（一）适应退休后生活（二）慢性疾病管理（三）性需求（四）临终体验（五）自我完善

（六）自我需求

***三、保健与护理措施

（一）指导老年人自我保健：提高预防自理缺陷的意识；培养自我观察与判断能力；指导健康的生活方式

（二）创造良好的居家环境：每日通风2-3次，每次20-30分钟。

（三）合理膳食：食物要粗细搭配，易于消化；积极参加适度的体力劳动，保持能量平衡；一般状况下老年人每日饮水不少于2000毫升。

（四）良好的睡眠：

（五）安全用药：用药量不宜过大；用药种类不易过多；遵医嘱服药；注意观察药物的不良反应；根据药品说明书贮存和保管药物。

（六）保持心理平衡：尽快适应角色的转变

第五章  社区常见慢性病的护理与管理

第一节  慢性疾病的概述

**一、慢性非传染性疾病：是一组发病隐匿，潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈的疾病。

*二、慢病特点

病因复杂、病程漫长、导致失能或残障、患病率和死亡率高、低龄化趋势

    简述慢性病的特征

答：病因复杂、潜伏期与患病时间长，在发病初期的症状和体征不明显，具有不可逆转的病理变化，不易治愈，需要长期的治疗和护理。

**三、管理原则

强调一级预防的同时，重视二、三级综合治疗。

1.慢性病：具有下列一种或一种以上的特征即为慢性病，其中包括：患病时间是长期的，会成为残疾，起因于不可恢复的病理状态，根据病情需要进行不同的康复训练，需要长期的医疗指导。

1、自我护理：是指个体在稳定或变化后的环境中为维持生命，增进健康与幸福，确保自身功能健全和发展而实行的自我照顾和自我健康管理活动。

二、简答题

1、简述慢性病的主要类型

答：1)致命性慢性病：急性血癌、胰腺癌、乳腺癌转移、恶性黑色素瘤、肺癌、肝癌等急发性慢性病；肺癌转移中枢神经系统、后天免疫不全综合征、骨髓衰竭、肌萎缩性侧索硬化等渐发性慢性病。

2)可能威胁生命的慢性病。包括血友病、镰刀细胞性贫血、脑卒中、心肌梗死等急发性慢性病；肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、慢性性功能衰竭、胰岛素依赖型成人糖尿病、硬皮病等渐发性慢性病。

3)非致命性慢性病：包括痛风、支气管哮喘、偏头痛、胆结石、季节性过敏等急发性慢性病；帕金森病、风湿性关节炎、慢性支气管炎、骨关节炎、胃溃疡、高血压、青光眼等渐发性慢性病。

2、简述慢性病的主要危险因素

答：1）不良生活习惯 主要包括饮食习惯，如高胆固醇、高动物脂肪、高盐饮食、刺激性饮食，不良饮食习惯如长期食用烟熏和腌制的鱼肉、咸菜，每日进食时间无规律、暴饮暴食等。运动因素，如居住城市的人，由于生活节奏和交通工具便利，常常以车代步，活动范围小，运动量不足，不适当的运动等。

2）自然和社会环境 自然环境中的空气污染、噪音污染、水源土壤污染等都与癌症或肺部疾病关系密切。社会环境中健全的社会组织、社会普及教育程度、医疗保健服务体系等都会影响人们的健康。

3）个人的遗传、生物以及家庭因素 如高血压、糖尿病、乳腺癌、消化道溃疡、精神分裂症、动脉硬化性心脏病等都有家族倾向，许多慢性病可能与遗传因素或家庭共同的生活习惯有关。慢性病可以发生于任何年龄，但发生的比例与年龄成正比。

4）精神心理因素 生活及工作压力会引起紧张、恐惧、失眠、甚至精神失常。长期处于精神压力下，可使血压升高、心率加快、血中胆固醇增加，还会降低机体的免疫功能。

3、简述慢性病病人服药特点

答：慢性病人往往服用一种以上的药物，而且服药的时间较长，容易产生药物中毒等不良反应和药物的副作用。因此，病人易出现难以坚持连续服药，不能按时服药，忘服漏服、不能自主用药等现象。另外，由于药物种类繁多，含有同种成分的药较多，病人如果自行购药，不注意药物成分，很可能造成重复用药，这样会产生很大副作用，严重时会威胁到病人的生命。

4、简述慢性病病人服药注意事项

答：1）服药与饮水：任何口服药物无论是片剂、胶囊、丸剂等，都要溶解于水中才易于吸收产生药效。特别是长期卧床的病人和老年人，应在服药时和服药后多喝水（不少于100毫升），以防止药物在胃内形成高浓度药液而刺激胃黏膜。

2）抗酸药物与某些药物相互作用：胃酸分泌过多者常服用的抗酸类药物，如复方青氧化铝片、碳酸氢钠等，不能与氨基糖甙类抗生素、四环素族、多酶片、乳酶生、泼尼松、地高辛、普萘洛尔（心得安）、维生素C、地西泮（安定）铁剂等同时服用，否则可使药物疗效降低甚至丧失药效，有的会增强药物的毒性作用。

3）服药时间间隔：时间间隔不合理也会对疗效产生不良影响，要做到延长药效保证药物在体内维持时间的连续性和有效的血药浓度，必须注意合理的用药时间间隔。

4）口服药物与食物的关系。一般服用西药不用忌口，但有些食物的某些成分能与药物发生反应，会影响药物的吸收和利用，应给予指导。如补充铁剂时不宜同时吃菠萝，因菠菜中含有大量的草酸，易于钙剂结合成草酸钙影响吸收，而使疗效降低。

5、简述慢性病病人就诊注意事项、

答：1）病人应有一份当地各综合医院相关科室、专家的门诊时间表以及预约的就诊电话，以了解各综合医院专家的出诊时间，有目的地进行咨询和电话预约。

2）慢性病病人一般病情稳定，可以自主的选择就诊时间，避开门诊上午以及周一、二的高峰时间，可以选择周三的下午时间看病；而且没有必要非得选择专家门诊，除非病情出现大的变化。

3）已在综合医院确诊的慢性病病人，可以携带在综合医院专家诊治的相关资料，选择社区医院继续治疗、检查和复查。4）在平日诊疗过程中，向医师汇报自己的健康情况，使医师加深了对自己病因、病情的了解，可以得到他们及时、正确的指导和帮助。

6、简述糖尿病病人急诊就医指征

答：当糖尿病病人发生感染、心肌梗死、脑血管意外、暴饮暴食、中断或突减胰岛素及其它降糖药治疗时，均诱发病情危重的酮症酸中毒，需要及时抢救，其指征是1）精神极差，软弱无力，神经恍惚或不清2）病情突然加重，多饮、多尿3）原来食欲较好，突然食欲下降，并有轻度恶心、呕吐4）病人出现高热5）少数病人突起腹痛

7、简述高血压病人急诊就医指征

答：病人在情绪波动、酒后、饱餐、劳累、寒冷刺激等情况下，出现下列症状时，应视为就医指征：1）头晕明显，剧烈头痛2）鼻出血、视物模糊3）短暂意识不清4）一侧肢体麻木，活动障碍5）言语不清6）恶心、呕吐等。

8、简述冠心病病人急诊就医指征

答：当病人出现下列症状时，应及时到医院就诊：1）睡眠中突然出现呼吸困难2）不能平卧，坐起症状稍缓解3）喘息半咳嗽4）吐泡沫样谈或粉红色泡沫样痰5）持续性心前区绞痛、压榨感，伴呼吸困难、出冷汗、心律失常等。

9、简述慢性肾炎病人急诊就医指征

答：1）头痛剧烈、血压明显增高2）浮肿加重，尤其是全身浮肿明显，伴呼吸困难，多为心力衰竭。3）病人高烧、呼吸急促4）消化道症状加重，频繁恶心、呕吐、厌食、呃逆5）尿量显著减少，每日尿量400毫升以下6）皮肤出现瘀斑、鼻出血、牙龈出血等7）精神极差，神智朦胧或不清。

10、简述慢性支气管炎病人急诊就医指征

答：当病人出现高烧、咳嗽加剧、吐脓样痰、呼吸急促，下肢浮肿，精神极差、嗜睡等时应视为急诊指征。

11、简述慢性病病人可利用的资源

答：指导慢性病病人如何利用医院、社区卫生服务中心（站）等医疗机构和政府、社会、福利等非医疗机构的资源，经济资源，卫生人才资源与非卫生人才资源，家庭支持系统等。

三、案例题或论述题

1、试述慢性病对个人、家庭和社会的影响

答：1）慢性病人对病人的影响：主要易出现生理功能障碍、自理能力低下；心理上有不同程度的压力；由于生活方式发生的改变，对病人的工作性质、工作时间、工作责任等产生一定程度的影响；可能影响病人对社交活动的参与，造成社交生活的隔离等。

2）慢性病对病人家庭的影响 ：主要体现在增加家庭成员的心理压力；需要家庭成员的角色调整和适应，影响家庭的收入和支出等方面。

3）慢性病对社会的影响：慢性病病人工作能力的衰退，从整体上降低了社会工作效率，使经济效益下降；与此同时，生活自理能力的下降，由于现代社会核心家庭增多，病人的照顾更多地依赖社会；另外，慢性病病人的增多，使医疗费用又不断上涨，慢性病病人对社会医疗保健制度的完善和社会互助措施等福利保障体系的需求更为迫切。这些因素均加重了社会负担。

2、试述慢性病病人运动锻炼的类型和特点

答：1）是侧重于身体柔韧性的运动锻炼，身体柔韧性是指关节和肌肉在正常活动领域内灵活运动的能力，这种运动锻炼常见的有体操、太极拳、五禽戏等。其二是侧重于增强肌力的运动锻炼，如果坚持锻炼，低下的肌力能逐渐恢复，常见的运动锻炼有举杠铃，仰卧起坐、腰背肌练习等其三是增强肌体耐力的运动锻炼，这种锻炼可增加肺活量，来维持活动的能力，常见的运动锻炼有慢跑、快步行走、骑车、游泳等。

3、试述慢性病病人参加体育运动应掌握的原则

答：1）在参加体育锻炼前，要进行体格检查，以了解身体健康状况，尤其是心血管系统、呼吸系统状况和疾病的组织器官情况

2）在制定体育锻炼计划时，必须根据自己身体情况、体格检查结果、锻炼基础等区别对待，适当安排运动量。

3）必须遵守循序渐进的原则，体育锻炼的运动量由小到大、由易到难，使身体逐渐适应。并在不断适应的过程中提高功能。

4）坚持锻炼，持之以恒，才能使疗效逐渐积累，以恢复和提高自理能力。

5）在医务人员的监督指导下进行锻炼。特别要注意身体疾病征象的变化，发现不良反应，应及时咨询医务人员改变锻炼方法或调整运动量，还要接受定期检查，以了解和评定治疗效果。

4、试述慢性病病人如何轻松安全做家务

答：1）正确姿势：站立工作时，双脚前后摆放，保持身体平衡。避免用蹲、跪等姿势扫地、抹地，应尽量用长柄工具，避免身体俯前，以便维持腰背的正确弧度。

2）关节保护：处理家务时要避免令关节过劳，例如避免重复使用某一个关节及提取过重物品，否则关节组织很容易受到破坏。平日多做伸展运动，保持关节灵活。

3）节省体力：用简单及节省体力的方法，减轻体力消耗，例如坐下烫衫、叠衣服等。使用辅助工具，简化工作步骤，应用搅拌器及微波炉可节省预备食物和烹调食物的时间等。

4）量力而为：慢性病病人应清楚的了解自己的能力，如有困难，切勿勉强应付。有需要时可以向家人或邻近的支援机构求助，例如家务助理服务，义工服务等。

5）妥善安排：外出购物时要预先列出清单，做家务前要预先计划妥当。将常用的物品存放在方便取放的地方。定期检查家居环境，清理杂物，以免一次性过度劳累而导致体力透支。

6）减少压力：如果家务工作带来太大压力，应重新评估自己对家居整洁的要求是否过高，然后制定一个切实可行的家务时间表，按部就班进行。

5、 试述如何指导高血压病人预防体位性低血压

答：1）避免洗热水澡、大量饮酒及运动后固定不动。因而引起血管扩展，致血压下降。

2）改变姿势的动作宜缓慢。使循环系统有足够时间适应姿势的改变

3）避免站立过久。特别是服药后的最初几小时，因为站立时会使腿部血管扩张，血液淤积在下肢，脑部或其他重要组织器官的血流量减少，导致昏倒。

4）预防便秘。因便秘会使降压药的吸收增加或变的不规则，导致血压下降。

5）下床活动时应穿上弹性袜。促进下肢静脉回流，减少腿部的血液淤积。

6、试述慢性病病人进行运动锻炼时出现的问题以及处理方法

答：

                                                                                             

     运动锻炼中出现的问题                            处理方法                                     

1、心律失常和心动过速              停止运动，测量脉搏，记录脉搏和心率次数，判定是否正常。

                                   在下次运动前向医师汇报上次运动的情况

2、胸部、上肢、颈部和背部          停止运动，去医院就诊。

在未征得医压榨感或紧迫感或疼痛     医师同意运动前，不能自行进行运动锻炼

3、运动后休息10分钟以上           将此症状报告医师，在下次运动前要征得医师的同意。

   还有异常的呼吸苦难              

4、轻度头痛、眩晕、失神            平卧位下肢抬高，或取坐位头放于两腿之间。如果出现

   冷汗、混乱                      一次以上这样的症状，要在下一次运动前与医师商谈。

5、运动后异常的疲劳，尤其         下一次运动不要过于激烈，要减量。

是运动24小时后疲劳仍然不         如果异常的疲劳还是没有解除，要去医院接受检查，

减轻                              得到医师的同意后， 再做下次运动。

                                                                                            

7、刘某，男，50岁，近一个月来明显多饮、多尿伴体重下降到某三级甲等医院就诊。身高172cm，体重52kg，尿糖（+++~++++），空腹血糖12.1mmol/L,经过1个月规范饮食控制后，复查空腹血糖为10.5mmol/L，经主治医师诊断为II级糖尿病，治疗方案为饮食控制加磺脲类降糖药，收入家庭病床（居家护理）。刘先生无糖尿病家族史，在机关工作，平日喜欢甜食、动物性脂肪多的饮食，近日睡眠不规律、烦躁易怒，不爱运动，无烟酒嗜好，家庭关系融洽，经济状况和家庭支持系统良好。请依据上述情况，为刘先生制定一个适宜的居家护理计划。

答：通过对上述居家护理的案例分析，依据居家护理程序，为该糖尿病病人进行有效地居家护理。重点对病人进行自我护理教育，指导病人保持乐观情绪和健康的生活方式，注意生活规律，劳逸结合。指导病人及家属学会采用食物交换法，正确计算每日饮食需要量，并严格按照饮食总热量安排进食；饮食应清淡少盐，低胆固醇，限制食用油和油脂类食品的摄入，限制食用各种食糖、糖果、点心等。使用口服降糖药应按时服药，不可随意增减剂量；注意药物反应，尤其是低血糖反应。进行适当的运动锻炼，维持标准体重，但早晨不宜空腹锻炼；运动时间和方式应注意循序渐进，可选择太极拳、散步、慢跑、体操等运动项目，每天30分钟左右。注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，避免受伤；注意穿柔软透气的袜子，穿宽松软底的鞋子，修剪指甲不宜过短，每晚用温水洗脚并擦干，以预防糖尿病足。平时监测血糖、尿糖；外出时随身携带健康卡片、降糖药、少量饼干等，以免发生低血糖、酮症酸中毒等意外。

第二节  高血压

*一、病因及发病机制

    与肥胖、盐摄入过多、过量饮酒、遗传因素、心理因素、情绪等危险因素有关。

**二、主要健康问题

（一）一般表现

常见：头痛、头晕、嗜睡或失眠，并伴有耳鸣、眼花、肢体酸痛麻木、烦躁、健忘、易乏力、口干、尿多、鼻出血。随血压持续升高可发生靶器官的并发症。

    （二）并发症

    心脏、脑、肾、眼底

    （三）高血压危重症

    高血压危象、高血压脑病、老年高血压

（四）高血压危险分层

根据血压水平和危险因素及合并的器官损害程度分为：1级高血压、2级高血压、3级高血压

**三、治疗原则

降压目标：

普通高血压病人血压降至〈140/90mmHg;

年轻人、糖尿病人、肾病患者降至〈130/80mmHg;

老年人收缩压降至〈150mmHg;

如果能耐受还可进一步降低。

（一）非药物治疗

    减低体重、限制钠盐摄入、合理膳食、增加体力劳动、保持心理平衡；

    （二）药物治疗

1.治疗原则 :1)采用较小的有效剂量以获得有效的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量而获得最佳疗效。2）为有效的防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，可以防止从夜间较低血压到清晨突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用最低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。

    2.治疗药物：利尿药、保钾利尿药、B阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、 钙拮抗剂

***四、护理与管理措施

    （一）病情观察:注意观察病人神智、头痛、头晕、心悸、恶心、呕吐、肢体活动障碍等症状，如发现高血压危重症及时处理。

    （二）休息：合理休息是十分重要的。尤其是老年病人，机体的各种脏器功能均处于不同程度的衰退状态，更应注意休息。做到起居规律，保证充足睡眠。

    （三）合理膳食：进食低盐、低脂、低胆固醇、清淡饮食。多吃蔬菜和易消化饮食。少吃肥甘厚味食品，应注意少食动物脂肪和肝脏。每餐不宜吃得过饱，特别是晚餐应吃得少些，有吸烟、饮酒、品茶的习惯的病人，最好下决心戒烟，不饮烈性酒，可饮少量葡萄酒；品茶宜清淡，睡前忌饮浓茶和咖啡，少食各种咸菜及盐腌食品，食物中注意补充钾和钙。

（四）适量运动：根据自身条件选择运动的种类、强度、频度和持续运动时间。包括有氧、伸展及增强肌力练习，具体可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动因人而异。

    （五）坚持服药：严格遵照医嘱，定时定量，防止漏服。指导病人日常要在睡前2小时服药；服药期间不要饮酒、也不可凭感觉随意增加或停用药物；切忌降压药时服时停。

（六）自我监测血压：指导病人或家人正确测量血压，测量血压应在服降压药后2-6小时测血压。短效制剂一般在服药后2小时达到最大程度的降压，中效及长效制剂分别在服药后4-6小时测量，此时段测量血压基本反映了药物最大降压效果。血压稳定者可每周监测1次，血压波动的病人2-3次/周，必要时每天测量。

（七）心理支持：指导高血压病人适量参加社交活动，但不要在嘈杂的环境中长期停留，尽量减少情绪波动，保持血压相对稳定。

（八）预防：1）通过健康教育和促进，普及高血压知识，建议35岁以上者每6个月至少监测1次血压。 2）定期对辖区人群筛查、建立人群健康档案。对高危人群、患病人群开展社区高血压危害的教育，指导正确的生活方式，进行正确的非药物治疗和药物治疗指导。

3）对高血压病人在家保证充足的睡眠，提供舒适的环境，避免不良刺激影响，保持心态平衡和情绪稳定。4）针对个体定期预约与随访，密切监测血压及病人的其他危险因素和临床情况的改变。

1.体质指数如何计算？　

体质指数（ＢＭＩ）＝体重（Ｋｇ）／身高（Ｍ）^２

 

２.高血压患者出现哪种情况需转诊到上级医院？如何随访？

对连续两次出现血压控制不满意，或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有的并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，２周内主动随访转诊情况。

３.何谓高脂血症？

是指血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯水平高于正常范围及／或高密度脂蛋白胆固醇降低。

４.高血压三级如何划分？

1级：收缩压：140—159ｍｍＨｇ舒张压 90—99ｍｍＨｇ

2级：收缩压：160—179ｍｍＨｇ舒张压100—109ｍｍＨｇ

3级：收缩压：≧１8０ｍｍＨｇ 舒张压≧11０ｍｍＨｇ

５.如何计算高血压患者的规范管理率？高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血压患者管理的人数／管理高血压患者人数×１００％。

6　中国人体质指数消瘦、正常、超重及肥胖的ＢＭＩ数值是多少？

中国人体质指数(BMI)＜18.5为消瘦，18.5—23.9为正常，24—27.9为超重，≥28为肥胖。

7目前常用的降压药物有哪几类？

利尿剂，钙离子拮抗剂CCB；血管紧张素转换酶抑制剂ACEI；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB；B受体拮抗剂；复方制剂；中药降压制剂。

8高血压患者哪些情况需在处理后紧急转诊？

收缩压≧１8０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≧11０ｍｍＨｇ；意识改变；剧烈头痛或头晕；恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸胸闷；喘憋不能平卧；心前区疼痛；血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女。

9高血压治疗决策除了依据血压水平，还要依据其他哪些方面？

1)  其他危险因素；2)靶器官损害或糖尿病3)并存临床情况如 心、脑血管病及肾病等；

2)  患者个人情况及经济条件等。

10一般情况转诊有哪些？

连续两次血压控制不满意；服用降压药物后出现不能解释或处理的不良反应，调整用药后不能改善即不良反应难以控制；随访过程中出现新的靶器官损害即新的并发症；原有并发症加重。

11高血压的危险因素有哪些？

1） 年龄与遗传因素2)体重超重肥胖或腹型肥胖3)膳食高钠盐4)不良生活行为方式

5)    精神、神经因素

12．管理效果评价包括哪些方面？

1)血压控制是否满意 2）有无药物不良反应 3）　并存临床情况 4）生活方式改善情况等

13．服药依从性中“规律”、“间断”、“不服药”各为什么含义？

“规律”为按医嘱服药；“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足；“不服药”为医生开了处方，但患者未使用此药。

14．第一次发现血压收缩压≧１４０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≧９０ｍｍＨｇ

的居民该如何处理？

对于第一次发现收缩压≧１４０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≧９０ｍｍＨｇ的居民，嘱其去除可能引起血压升高原因，如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等因素，３天后，到社区卫生服务机构进行复查，如血压仍高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院进行确诊。２周内随访转诊结果。对已确诊的高血压患者，纳入高血压患者健康管理。对于可疑继发性高血压患者，及时转诊。

15． 靶器官损害包括哪些？

左心室肥厚；动脉壁增厚；血清肌酐轻度升高；微量白蛋白尿。

16人群平均每人每天摄入食盐增加２克，则收缩压和舒张压分别增加多少？

收缩压和舒张压分别增加2ｍｍＨｇ和1.2ｍｍＨｇ

17　引起继发性高血压的常见疾病有哪四类？

1)肾脏疾病：包括肾实质性病变、肾血管病变、肾周围病变等，称为肾性高血压。

2)内分泌疾病：肾上腺皮质疾病和肾上腺髓质的嗜络细胞瘤、肾上腺外的嗜络细胞瘤肿瘤，垂体前叶、甲状腺、甲状旁腺、类癌等功能病变都可引起症状性高血压即继发性高血压。

3)血管病变：如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等，主要引起上肢血压升高。

4)颅脑病变：引起颅内压增高的疾病，包括脑部创伤、脑瘤、脑炎等，都可伴有高血压。

18 白酒一两相当于啤酒、葡萄酒、果酒、黄酒各几两？

白酒一两相当于啤酒一瓶，葡萄酒及果酒4两，黄酒半斤。

19 妊娠期高血压禁忌药物有什么？

血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB、硝普钠、利血平、呋塞米、维拉帕米及硫氮卓酮。

20 高脂血症按病因分哪几类？

高脂血症按病因分为原发性高脂血症和继发性高脂血症

21 高血压患者什么情况下应测量双侧血压？

居民在社区卫生服务机构接受初诊测量血压时2）血压超过１80／100ｍｍＨｇ时，应测量双侧血压。 

22 继发性高脂血症常见病因有哪些？

糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合症等。　

第三节  社区脑卒中病人的护理与管理

*一、病因及流行病学特点

    （一）缺血性脑血管病

    （二）出血性脑血管病

**二、症状表现及体征

**三、治疗原则

    （一）急性期治疗

    1.缺血性脑血管病

    病因治疗、抗血小板凝集和抗凝治疗、防治脑血肿、早期溶栓、重症治疗、维持生命功能

2.出血性脑血管病

卧床休息、减少震动；降低颅压；调整血压；外科手术治疗；防止再出血

（二）恢复期治疗

稳定生命体征、控制疾病的症状、减少并发症；及早康复训练，恢复神经功能

***四、护理与管理措施

（一）病情观察：密切观察病人的生命体征和瞳孔变化，注意观察头痛的性质，呕吐物的性状和量，预防消化道出血和脑疝的发生。如发现病人有剧烈头痛、喷射状呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、双侧瞳孔大小不等、意识障碍加重等脑疝先兆表现，及时向医师报告处理。

（二）基础护理;急性期卧床休息，脑出血者床头抬高15-30度，蛛网膜下腔出血者卧床4-6周，复发者延长至8周。尽量避免移动头部和不必要的操作，每2-4小时翻身1次。对不能进食者应每日口腔护理；对肢体活动障碍的病人，注意功能位摆放，避免压迫患肢，定时为病人翻身、拍背、并按摩骨突受压部位，协助大小便、保持大小便通畅，指导病人学会配合和使用便器。对躁动病人注意加床档保护。

（三）心理护理：指导病人正确面对疾病，克服烦躁情绪和心理障碍，增强恢复自我照顾能力的信心。主动接受治疗好康复训练。对待语言障碍的病人，要指导家人、朋友主动与病人交流并耐心倾听，鼓励病人克服心理障碍大声说话。

（四）安全护理：对运动障碍的病人要注意安全、防止跌倒。助行器等辅助工具配置要合适；注意床边、日常活动区域要设护栏，居室家具要简单，摆放避开通道，地面保持干燥、清洁、防滑、无障碍物，防止病人跌伤，家人行走时不要在病人身旁擦过，避免突然大声呼唤病人，分散注意力而发生意外。

（五）用药护理：按医嘱正确指导病人用药，应用抗凝和溶栓治疗时，注意严格掌握药物剂量并观察皮肤变化、牙龈出血、皮下出血等出血倾向；甘露醇易产生结晶，注意观察尿的变化，食用糖皮质激素治疗，易继发感染和消化道出血，注意观察有无黑便；使用扩张血管药，滴速要缓慢并注意血压变化；定期检查血、尿、便常规。

（六）饮食护理：鼓励病人低盐低脂饮食，保证充足营养和水分的摄入鼓励吞咽困难的病人自行进食，少量多餐、充分咀嚼，并要注意力集中，不要讲话，以免咳呛、误吸等。对吞咽困难和部分呛咳的病人应给予半流质、流质，避免粗糙、干硬、刺激性食物、喂饭应采取坐位或半坐位，头稍前倾，将食物放入病人口中健侧，缓慢喂食。病人不能吞咽时鼓励病人鼻饲饮食，教会照顾者鼻饲饮食的方法和注意事项。鼻饲饮食的原则进食高蛋白、高维生素、无刺激性流食，供给足够的热量。

（七）康复护理：早期进行康复训练，告知照顾者和病人正确的体位摆放和被动运动模式的重要性，认识到发病后3个月是功能恢复的关键。具体方法：按摩和被动活动瘫痪肢体，以促进血液循环，预防和减轻肌肉挛缩，维持关节及韧带活动度。按摩痉挛性肢体手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性，使痉挛的肌肉放松。迟缓性瘫痪按摩手法应适当加重，以刺激神经活动兴奋性。每次按摩5-10分钟，每日2次。肢体被动活动时，要按关节活动的方向和范围被动运动，一般先活动大关节，再活动小关节，幅度由小到大。痉挛性瘫痪肢体活动要缓慢，迟缓性瘫痪肢体勿过度牵拉，以防肌肉和关节损伤。

（八）健康指导：1）教育病人及家人认识相关疾病知识，帮助病人树立健康意识和战胜疾病信心，了解疾病和后遗症的危害，取得病人合作，保持情绪稳定，避免情绪紧张和激动。2）教会病人及照顾者正确体位放置,正确翻身方法和皮肤护理注意事项。3）合理膳食，应摄入低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，限制动物油脂的摄入，并注意粗细膳食搭配、荤素搭配，戒烟限酒。4）生活规律，保持充足睡眠，经常参加体育锻炼，注意劳逸结合，循序渐进，动作不要过猛过急，注意防止意外发生。5）遵医嘱正确指导用药，控制脑卒中发病危险因素，积极治疗高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症、肥胖症。6）指导病人及家人康复治疗知识和自我护理知识，鼓励病人尽可能独立完成日常活动，生活中不依赖家人，主动利用配器等辅助工具完成康复训练作业，病定期复诊、评价。

（九）预防：1）在社区人群中筛选可干预的危险因素，找出高危人群进行预防干预，通过健康教育，提高高危人群对疾病的认识，帮助人们建立健康的生活方式。2）社区对高危人群要定期监测，对可逆性缺血性脑卒中做到早期发现、早期诊断、早期治疗，防止再卒中的发生。3）脑卒中病人多伴有肢体活动和语言障碍，在家居布置中要注意安全防护，鼓励病人进行日常生活锻炼；照顾脑卒中病人要态度和蔼，耐心与病人交流；鼓励病人与外界接触、积极参加康复锻炼。4）积极治疗脑卒中和相关疾病，正确地指导脑卒中病人康复技巧。5)指导脑卒中病人日常生活要有规律，坚持遵医嘱服药，积极治疗高血脂、高血压、心脏病等，防止再卒中的发生。

第四节  社区冠心病病人的护理与管理措施

*一、病因及发病机制

    （一）不可改变因素

    （二）可改变因素

    高血压、高血脂、糖尿病、超重、运动不足、吸烟、过量饮酒、精神压力

（三）发病机制

动脉粥样硬化学说、炎症学说、遗传学说

**二、冠心病分型

    无症状型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病

    （一）心绞痛

    1.发生机制

    2.症状表现及体征

诱因、部位、疼痛性质、疼痛持续时间、体征

诱因：常由于体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等因素诱发。

部位:大部分心绞痛位于胸骨后左胸前区、咽部、胸骨后疼痛是心绞痛的典型临床表现，可放射至左手臂、颈部、下颌、上腹部。

疼痛性质：压迫、紧缩、发闷、堵塞、烧灼感。

持续时间：多在休息后或口含硝酸甘油后3-5分钟，一般不超过15-20分钟。

体征：心绞痛发作时多伴有面色苍白、表情焦虑、血压升高、胸闷、憋气、出汗、心律失常等体征。

    3.临床分型:无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死

4.治疗原则

一、急性期1）去除诱因：安静，卧床休息、吸氧，做心电图检查并查体。2）韩服扩张冠状血管药物：舍下含硝酸甘油0.6毫克，可嚼碎韩服硝酸异山梨脂或使用硝酸脂类的雾吸制剂，严重反复发作者可静脉点滴硝酸甘油。3）缓解疼痛：严重和持续胸痛者，可遵医嘱给予吗啡等止痛治疗。

二、缓解期:心绞痛治疗以预防为主，去除病因，改善冠状动脉循环，改善心肌缺血缺氧，减少胸痛的发生。协助病人建立正确生活方式，控制危险因素发生、发展，减少心脏事件发生。

三、治疗注意事项1）教育病人和家属，冠心病需要长期综合治疗、终生治疗、遵医治疗。血压、血脂、血糖达标后，仍坚持药物治疗，保持健康生活方式。2）个体间是有差异的，冠心病治疗方案不一定相同，必须服从医生的诊治。

    （二）心肌梗死

    1.病因及发生机制

2.症状表现及体征

先兆、剧烈疼痛、全身症状、心率失常、休克、心力衰竭、体征

    3.治疗原则

***三、护理与管理措施

（一）休息：心绞痛发病时要休息，减少心肌耗氧，防止病情加重。心肌病人急性期绝对卧床休息1-3天，第4天以后协助病人床上洗漱、关节缓慢运动。第二周床边活动和洗漱。第三周卫生间洗漱、上厕所和楼道活动。

（二）适当氧气吸入改善心肌缺氧情况：心梗病人要给予2-4升/min氧气持续吸入。

    （三）观察病情：观察疼痛的诱因、部位、性质、有无放射性、疼痛程度、持续时间、缓解时间、用药情况、及时进行心电图检查，持续心电监护。注意观察病人生命体征。

    （四）心理支持：保持环境清净，提供心理照顾，稳定病人情绪。

    （五）止痛：1）舍下含服硝酸甘油，3-5分钟后疼痛不缓解，可再服一片。效果不佳者可遵医嘱给予静点硝酸甘油，并注意点滴速度，观察血压变化2）剧烈疼痛病人应遵医嘱注射吗啡5-10mg.

（六）溶栓治疗：溶栓前对持续胸痛超过30分钟，距发病6小时之内病人检查血常规、血小板计数、出凝血时间和血型，禁忌症有出血史或出血倾向、肝肾功能不全、活动性溃疡、血压过高、新近手术或创口未愈者：

 溶栓药物：1）立即嚼服肠溶阿司匹林0.15毫升-0.3克，以后每日0.15-0.3克，3-5天后改为每日50-150毫克2）尿肌酶100-150万单位静点，60分钟内滴完，12小时后配合注射肝素治疗3）链激酶CK-MB的监测。

溶栓观察1）疼痛症状和体征，注意皮肤、粘膜、有无血尿情况2）心电、出凝血时间、CK和CK-MB的监测3）观察有效指征包括溶栓后2小时胸痛消失、心电图抬高ST段回降≧50%，CK-MB峰值情况。

    （七）饮食护理：心绞痛病人宜清淡、易消化、少量多餐为主。心梗病人起病最初2-3天以流食为主，以后随病情好转改为半流食、软食、普食。食物以低盐、低脂、易消化为主。

    （八）排便护理：对于卧床病人要注意观察排便情况，指导病人正确通便措施。

    （九）增加运动：在病情平稳期间，指导病人活动频率≧3-5次/周,活动时间≧30分钟/天，CHD（冠心病）运动时注意事项：1）运动前后避免情绪紧张和激动，防止诱发心律失常和心肌缺血2）运动前不易饱餐3）运动要注意季节和温差变化，避免过冷过热的环境中运动，运动后不要进行冷水浴和桑拿浴4）运动要有计划有步骤进行、循序渐进、持之以恒，运动强度、持续时间、运动次数决定运动量的大小。较适宜的运动量，呼吸气促症状可在4分钟内减轻。

（十）预防：1）控制血脂：对于有冠心病或有糖尿病的病人，血脂要严格控制在：总胆固醇<180mg/dl（4.68mmol/L）；低密度脂蛋白胆固醇<100mg/dl(2.6mmol/L）；甘油三脂<150mg/dl(1.7mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇>40mg/dl(0.9mmol/L）；要坚持饮食控制及降血脂的药物治疗，并配合运动锻炼。对于40岁以上易患因素病人要定期检查。

2）控制血压：高危病人血压控制在<140/90mmHg，若心肌梗死后或糖尿病病人血压应控制在<130/80mmHg.健康人群每年能至少测量一次血压，高危人群至少3-6个月测量一次血压；血压控制不理想或血压不稳定的病人要按期测量复查，3个月后血压未达到目标者要及时就诊。

3）控制糖尿病：糖尿病病人通过饮食控制和药物治疗达到空腹血糖≦110mg/dl，餐后血糖≦180mg/dl；糖化血红蛋白<7%.

4)改变不良饮食习惯：控制膳食总热量，超重或肥胖者控制热量，控制食盐量6克，限酒，足够的维生素、微量元素和膳食纤维的摄入。

5）控制肥胖

第五节 社区糖尿病病人的护理与管理

*一、病因及发病机制

    遗传、肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量减低

**二、症状表现及体征

    （一）典型症状：三高一低

    （二）急性并发症：感染、糖尿病酮症酸中毒

 (三)慢性并发症：血管病变、神经病变，糖尿病足

**三、治疗原则：早期、长期，综合治疗，并且个体化方案宗旨。

饮食疗法  （基本措施）；运动治疗、（必要运动辅助）；药物治疗（最有效的）

并行来处理，使个体更好达到控制血糖的目的

***四、护理与管理措施

（一）饮食护理：

1）严格按照饮食治疗原则，热量配比，一日三餐的配比

    2）注意食盐摄入：如果合并糖尿病肾病的高血压的患者，每天食盐的摄入控制3克以下。

3）食物中摄入大量膳食纤维：既有饱腹感，又能降低血糖，血脂。

4）饮食三餐控制、配比重要：1/3,1/3,1/3,或1/5,2/5,2/5

（二）运动护理

选择运动类型、运动量和强度：根据活动后心律170-年龄，运动前适当活动，运动后适当休息

具体运动时间、运动方式，根据个体情况确定。

（三）药物护理

掌握药物特点、按医嘱正确使用，用药后正确餐，使用注射的患者，学会注射，或照顾者学会注射，学会观察注射胰岛素不良反应，出现不良反应以及怎么处理。

2）学会观察药物不良反应，：胰岛素过敏的情况，有些人低血糖的反应。针对不良反应、低血糖处理。

（四）预防感染：容易并发皮肤、口腔感染。注意个人卫生，口腔、皮肤卫生，预防呼吸道疾病。

（五）足部护理：尤其远端肢体血管变化，预防糖尿病足，观察足部温度，感觉，一旦发现血液循环障碍的情况，预防局部皮肤（足部）感染。

（六）监测护理：病人学会自我监测血糖，尿糖。定期复查血糖，尿糖。如果不在控制正常内，及时寻求医生帮助，做血糖调整，注意血糖、血脂控制在标准范围内

（七）健康教育：

  1）血糖控制，显得更为重要，因为血糖控制的好坏，对于并发症发生直接关系，所以对于糖尿病病

    人开展健康教育血糖控制最为重要。

  2）运动对血糖控制重要性。学会运动，选择合适运动方式，合适运动时间，达到好的运动的效果。

    运动时有可能出现低血糖，随身携带糖，小零食，一旦出现低血糖，尽量防止意外的发生。

  3）教育糖尿病患者平衡饮食，每天少量多餐，保证营养充足，减少胰腺负担，同时有利于血糖控制。

（八）预防：

1）防止高危人群发生糖尿病，社区人群认识糖尿病以及并发症的危害，哪些人属于高危人群，有自我

  保护意识。

2）针对空腹血糖受损，糖耐量降低的患者，属于高危人群，定期体检、早期诊断、早期处理、开展健

      康教育；控制体重，控制血糖，高危人群定期随访评估。

3）与家族遗传有关， 家庭中出现糖尿病患者，家属发病率比较高。 这类高危人群，叮嘱定期体

  检，复查。

    4）对糖尿病病人登记，建档，开展健康教育，糖尿病的病人学会自我管理，这样能够更好的控制血糖。

    5)糖尿病病人尿蛋白，血压、眼底定期体检，如果出现问题，及时处理，目的降低糖尿病并发症发生。

第六节  社区慢性阻塞性肺部疾病病人的护理与管理

*一、病因及发病机制

吸烟、化学物质、空气污染、感染

**二、症状表现和体征

咳嗽、咳痰；呼吸困难；

体征；肺气肿：桶状胸的变化     分型表现；

并发症    自发性气胸、呼衰等。

**三、治疗原则

    戒烟和去除诱因；对症治疗；控制感染；长期家庭氧疗；营养支持，防止疾病发作。

***四、护理与管理措施

    （一）病情观察：咳嗽、咳痰、呼吸困难观察异常及时处理，缺氧程度

    （二）休息与运动：很好休息，适当运动，急性期要休息。居家的清洁，空气流通，环境清洁。必要时吸氧。病情平稳适当的运动。（慢走、太极拳），增加机体抵抗力，增加肌肉的力量，改善呼吸、功能

    （三）氧疗：每天15小时以上持续低流量吸氧，更好的维持。氧分压60毫米汞柱以上。

    （四）心理支持：因为缺氧，出现紧张焦虑。恐惧给予必要关心帮助，社区护士、家庭成员给予必要心理支持和帮助，让患者有有安全感。

    （五）饮食护理：高蛋白、高热量、高维生素，产期食物少摄入。食物易嚼。

    （六）康复训练：1）有效咳痰的方法，叩击，咳嗽的训练；2）呼吸训练，增加潮气量，腹式呼吸训练，缩唇训练，教会患者方法。更好改善通气和换气。

（七）健康指导：，1）注意吸烟，2）氧疗，患者怎么接受氧疗以及效果，吸氧注意安全。

                 3）预防感冒、空气清新，保持适当必要训练，适当冷水洗脸，

                 4）注意营养，避免辛辣刺激食物，保证液体的摄入。

                 5）体育锻炼，呼吸锻炼，调整情绪，改善心肺功能。

（八）预防，

1）开展健康教育，慢性支气管炎、慢阻肺的，教育重点人群，知道危害，以及致残可能性，注意环境，

   避免环境污染，减少身体不适，增加体育锻炼，居家环境更加清洁，预防感冒。

2）开展健康教育基础上，高危人群监测，建档，减少不良环境因素对人们影响，控制肺部疾病，同时

      高危人群定期体检

3）已经出现cupd，正确认识疾病，防止急性发作次数，控制并发症以及病情进一步发展，

4）空气清新，预防感冒，注意衣服穿脱。

5）避免环境污染，必要时戴口罩，工作、生活环境改善，避免接触粉尘。

第七节  社区消化性溃疡病人的护理与管理

*一、病因及发病机制

胃酸与胃蛋白酶的侵袭作用；幽门螺杆菌；非甾体消炎药；胃排空功能异常；遗传因素；吸烟

**二、症状和表现

腹痛；消化道症状；反酸、恶心、出血、穿孔，体征；并发症

**三、治疗原则

一般疗法；药物治疗

消除病因，促进愈合，预防反复发作

***四、护理与管理措施

（一）缓解躯体不适：疼痛是这类病人最重要的症状，观察疼痛的性质，疼痛的伴随症状，如果出现

         问题及时就诊。

（二）心理护理：发生和心理因素有很大的关系，减少焦虑和恐惧对此类病人恢复有很大的好处的。

          社区护士关心、家庭关心病人，生活和工作环境关心病人。使得病人很好的心态，积极治疗疾

          病。

（三）日常生活：建议好的作息时间，良好的睡眠，活动期病人卧床休息，适当锻炼必要，

（四）饮食调节：最重要，合理饮食结构细嚼慢咽，少量多餐，食物易于消化，易于吸收，生冷少摄入

（五）药物治疗护理：药物作用，根据医嘱正确用药时间，方法，注意观察不良反应和药效。

（六）健康指导：

   1）注意社区人群建立规律生活，稳定的情绪，避免过度紧张、过度劳累。减少此类疾病发生。

   2） 良好饮食习惯，少量多餐。细嚼慢咽，规律进食，不饥不饱，

   3）用药指导，根据药物性质，作用根据医嘱坚持用药，注意不良反应，出现不良反应，寻求医生

     帮助，及时调整药物。               

（七）预防：饮食规律生活，积极心态；重点人群早期筛查，早发现，早治疗早处理；按疗程规律用药，定期会诊，检查期间或用药期间出现问题，到医院及时就诊。

第八节  社区恶性肿瘤病人的护理与管理

*一、病因及流行病学特点

    外环境因素；内环境因素

**二、症状表现及体征

（一）全身表现

（二）肿块

    （三）常见恶性肿瘤症状表现

**三、治疗原则：早期手术根除原发灶为主，中期恶性肿瘤以手术根除原发病灶或局部放疗为主，配合全身化疗，晚期恶性肿瘤宜采用综合治疗剂对症处理。

***四、护理与管理措施

（一）心理护理：病人根据它的具体情况，具体的心理变化，不同时期针对病人心理护理，教会家里人围绕特定的心理变化，更好的护理。

（二）营养护理：鼓励病人进食，高热量，足够营养，高蛋白，高维生素食物。易消化的食物。多数病人食欲不振，少量多餐，少渣饮食，必要时给予静脉高营养支持。放疗期间忌辛辣香燥等刺激性食物。

（三）疼痛护理：指导病人使用不同方法控制疼痛，对疼痛难以控制者可根据三级阶梯止痛方案遵医嘱给药。

（四）术后护理：生命体征的护理，病情观察、预防感染，伤口护理，术后适当的训练

（五）放疗护理：放疗后可能会引发粘膜障碍，会引发感染，破损，预防感染发生。

（六）化疗护理：适当休息，减少感染发生，预防预防局部引发血管性静脉炎的发生。瘀斑齿龈出血等

（七）预防感染：放化疗以后和外界人少接触，免疫力很低，避免感染发生。

（八）临终支持：心理支持，平稳，安静度过最后一个阶段。

（九）健康教育：1心情舒畅，认识治疗疾病非常好的措施。病人检查治疗，参与治疗中，主动治疗

     积极治疗

2）营养：鼓励主动进餐，以增进食欲，进食易消化、营养丰富、高维生素食物，少量多餐保证热量的摄取。

3）运动和康复：鼓励病人坚持运动和训练，体质弱的病人，进行床上运动，包括主动运动和被动运动，，如果下床活动，更好康复与正常人交往，术后协助病人尽可能恢复自理能力，提高生存质量。

4）定期复查：严格定期复查时间进行复查，定期复查重要性，教育病人按期如约进行监测和体检。

（十）预防

1）社区护士开展教会人们认识很多因素对人体产生危害，注意避免危害的对我们侵袭。积极治疗癌前病变，减少其发病率。

①合理饮食，保持营养平衡，戒烟限酒，禁食霉变食物，少食烟熏食物可降低癌症的发病率。

②改变不良生活习惯，建立健康的生活方式，保持适量的运动。

③环境的保护、工作职业防护，减少环境污染对机体的作用。

④注意自我检查，定期进行体检。发现异常的肿块及时就诊。乳腺检查，40以后消化系统检查

2）人群普查和筛查，积极治疗癌前病变。发现问题，早期治疗，

3）肿瘤病人战胜疾病信心，积极配合治疗，主动配合康复运动；定期监测和复诊，定期检查，预防疾病再次复发，在生命存续期间，很好的生存质量。

第六章  社区常见精神疾病的护理与管理

第一节  精神疾病概述

*一、基本概念

*二、正常精神活动和异常精神活动

*三、精神障碍的病因：遗传因素、素质因素、年龄和性别因素、社会心理因素

**四、社区精神病病人的特点及护理特点

1）社区精神病患者以轻型精神障碍者居多，如神经症、人格障碍、适应障碍及发育障碍

2）社区精神病病人多为慢性疾病病人、精神残疾和智力残疾者多

社区护理特点：1）系统的、持续的、全方位的护理服务

              2）防治结合与健康教育为一体的护理服务

              3）康复护理贯穿于社区护理服务的全过程

              4）调动和利用资源于社区护理服务中

              5）做好管理工作

***五、家庭精神病人意外事件的处理原则

1.自缢    2.外伤    3.服毒    4.噎食

第二节  精神分裂症病人的护理与管理

*一、病因及发病机制

    生物学因素；个性与心理社会因素；神经生化

**二、临床表现

    前驱症状；精神分裂症特征性症状；其他常见症状；慢性精神分裂症主要症状

**三、治疗原则

    抗精神药物治疗；心理治疗和心理社会康复

***四、护理与管理措施

    （一）基础护理：饮食护理、睡眠护理、个人卫生护理、排泄护理

（二）特殊症状的护理：幻觉、妄想、兴奋躁动、自伤自杀木僵护理

（三）心理护理： 1）鼓励病人说出对疾病和症状的认识及感受，做好支持性和认知性心理护理。

                 2）耐心倾听病人的主诉，对述说做适当的限制，不要与病人争辩，适时对其病态

                   体验提出合理解释。

               3）对病情好转的病人，促进自知力恢复，纠正不良行为。

               4）对恢复期病人，应耐心安慰病人，协助病人维持心身平衡。

（四）健康教育1）掌握症状复发的先兆，预防复发及发现药物不良反应的方法。帮助病人明确坚持服药、定期门诊复查的必要性。

               2）家属：教会家属为病人创造良好的家庭护理环境，改善病人在家庭环境中人际关系的方法，指导家属学会简单的观察、识别、判断症状复发的方法，同时督促病人服药，监护病人行为变化的意义。

（五）预防：重点应放在早期发现、早期治疗和预防复发上。

1）社区精神并防治机构：普及精神病防治知识，消除对精神病人歧视，定期进行家访，指导病人及家属定期进行门诊复查，使病人能及早发现和早期得到治疗。

2）家庭和社会力量：为病人创造康复条件

3）社区康复机构：指导训练病人，提高病人社会适应能力。

4）建议处于生育年龄的病人，在精神症状明显时，不宜生育子女。

5）对高危人群的家庭及时进行咨询，做好母孕期和分娩过程的保健。

第三节  社区痴呆病人的护理与管理

*一、病因及发病机制

**二、临床表现

    记忆障碍；智能障碍；定向力障碍；情感障碍；人格改变；睡眠障碍；感知觉、思维障碍

**三、治疗原则

药物治疗；主要是对症治疗。

非药物治疗：是功能的训练、生活上的照顾和护理。

***四、护理与管理措施

（一）生活护理：首先应准确评估病人生活自理能力得程度在积极鼓励病人自理的情况下给与协助。

（二）安全护理：1）防止跌倒和其他意外发生；衣服要和体，裤管不宜过长；把床放低或加床档防止坠床；地面保持干爽及应用防滑垫，墙壁安装扶手；可能用以自伤的器具应妥善保管，服药及东西时要给予监护，避免误入气管。

2）确保视野的清晰；室内应保证足够的照明，夜间在床头放盏灯。

3)防止病人走失，可按装较难开启的门锁，门锁可按装在门的底部，病人外出时应佩戴写有自己姓名和电话的名牌或手镯。

（三）异常行为问题处理：1）暴力行为的应对：保持冷静

                        2）不适当性举动的应对

                        3）责备他人偷去东西的应对

                        4）晚间滋扰他人的应对

（四）认知训练1）在日常生活中要有固定的规律及减少家居环境的变化；居住的房间不易过大；尽可能避免搬家。

                 2）在房间里挂上日历和时钟，以增加病人对时间的定向感。

                 3）在浴室、客厅、卧室等地方加上鲜明的标志，以强化病人辨别方向事物的能力。

                 4）把家庭照片放大并摆放再显眼的地方，以帮助病人回忆。

（五）关注照护者的心理健康

（六）老年痴呆警号

第四节  脑血管病所致精神障碍病人的护理与管理

*一、病因及发病机制

    脑出血；脑梗塞

**二、临床表现

    （一）早期症状

    脑衰综合征；轻度意识障碍

（二）局灶性神经系统症状和体征

（三）智能损害

（四）精神病性症状

**三、治疗原则

    大脑代谢调节药物；血管扩张药物；抗精神障碍治疗

***四、护理与管理措施

（一）安全和生活护理1）提供安全舒适的居住环境，无危险物品，家具放置以方便病人行动为宜，日常用品放在固定处，便于使用。

 2）不要突然改变原有生活习惯，作息时间相对固定。

3）鼓励病人自理生活，料理日常生活要给予充足时间；自理困难者给予全面照顾。

4）对表述困难者，要全面仔细观察病情变化，及时发现精神症状、记忆障碍、早期痴呆症状。

5）保证营养的摄入，提供无骨刺、易吞咽、易消化、营养丰富的低盐低脂饮食；进餐时有专人观察；必要时给与鼻饲；禁止吸烟，饮酒。

6）鼓励病人参加集体活动，满足兴趣爱好和合理要求。外出时佩戴身份识别卡，一旦走时，便于寻找。

7）养成良好的睡眠习惯；指导放松疗法，帮助睡眠。

（二）心理护理：1）尊重病人，耐心倾听病人诉说，如病人记忆减退，家属要不厌其烦，提供正确信息，谈话时声音要大，剪短清晰，重复重点。

                   2）帮助病人确认现实与环境的地点、人物、时间、以维持对现实的辨识能力。

                  3）主动关心病人，家属要配合，给予精神和物质方面的支持，增强病人的信心。

                  4）引导和帮助病人诉说引起焦虑、抑郁、愤怒地原因和内心的感受，鼓励病人回忆往日的经历、成功地业绩，并表示赞益和敬重。

（三）特殊护理：1）对收藏废物的病人要经常检查；对于自杀、自伤或攻击的病人有专人守护，可给予暂时的约束   

   2）病人出现幻觉或妄想时，可设法转移病人的注意力，引导病人到感兴趣的现实事物上。

  3）帮助病人了解自己的病情，改善自知力和自控力。

 4）陪伴病人参加简便工娱疗、体育和老年康复活动；对各种失语和认知障碍者，应尽早进行语言、认知功能和肢体活动的康复训练。           

（四）健康教育：1)向病人和家属宣传、讲解预防外伤的措施。

                    2）注意调节饮食，以清淡、低脂、低胆固醇、低盐、低糖为宜，忌烟酒。

                    3）脑出血病人维持正常血压，避免情绪激动和不良刺激。

                    4）晨间睡醒时，最好安静10分钟后缓慢起床，以防体位性低血压。

（五）预防1）预防高血压病、糖尿病、肥胖症、高脂血症

  2）重视血糖增高者，应积极进行饮食控制。是及早预防脑血管疾病的重要环节。

 3）监测血清脂蛋白，及时发现高密度及低密度脂蛋白的变化，进行早期干预。

4）在青少年中严格控制吸烟、对吸烟者进行科普、疾病知识的宣传教育。

5）尽早发现脑血管病病人在记忆、智力方面的变化，及时诊断及时治疗。

第五节  社区抑郁症病人的护理与管理

*一、病因及发病机制

    遗传因素；心理社会因素；生化因素

**二、临床表现

1.核心症状：情绪低落、兴趣缺乏

2.心理症状群：焦虑、自责自罪、精神病性症状…

3.躯体症状群：睡眠紊乱、食欲下降…

**三、治疗原则

药物治疗、电休克治疗、心理治疗

***四、家庭与社区护理干预

1.环境适宜：提供安静舒适的居住环境，墙壁以明快色彩为主，辅以适量艳丽的小束花。

2.保证安全：1）病人生活环境中杜绝危险物品的存留，生活设施应安全，不能成为自杀工具。

            2）药品必须有专人管理，每次服药后仔细检查口腔确认药物服下，严防病人藏药，一次大量吞服造成自杀。

3心理干预：1）建立治疗性关系 在尊重、接纳、同情和支持的基础上，建立良好的治疗性的互换关系。

           2)心理支持 鼓励病人表达他的思想、情感、专心倾听，允许哭泣，对病人所表现的抑郁与痛苦心理给与理解和同情，设法帮病人找出排泄压抑的途径，给予积极地心理支持，并注意尊重病人的隐私权。

         3）教会病人掌握心理自助的6种方法

        4)社区支持系统的援助 充分动员和利用社会支持系统，帮助病人战胜痛苦，如对病人家属进行与自杀干预有关的健康教育，让家属参与干预治疗。

4.自杀行为干预1）评估抑郁症自杀的危险因素①严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍

                  ②伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越③家庭支持系统 ④有抑郁和自杀家族史⑤有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史

         2）自杀迹象：①写遗书②整理旧物③突然关心他人④了断社会关系⑤收藏药品、刀、绳

         3）继续评估自杀危险，对有自杀计划的病人，详细询问方法、地方、时间，如何获得自杀工具和发生自杀行为的可能性大小。

5.预防1）定期对重点人群进行寻访，了解其心理动态，有效减少负性思考。

          2）对高危人群及早进行干预，提供心理支持，使其正视现实处于良好的应激状态。

第六节  酒依赖和酒精中毒性精神障碍病人的管理

*一、病因及发病机制

**二、临床表现

急性酒精中毒性精神障碍、慢性酒精中毒性精神障碍

**三、治疗原则

    过量急性中毒、戒酒治疗、对症治疗、营养支持治疗、行为治疗、心理治疗、综合治疗

***四、护理与管理措施

症状护理、心理护理、健康教育、预防

第七章  社区传染病人的护理与管理

第一节  传染病概述

★一、传染病的定义：

传染病是指能够在正常人群中引起流行的感染性疾病。当病原微生物和寄生虫感染人体后，可使人致病，但感染性疾病不一定有传染性，其中有传染性的疾病称之为传染病。

★★二、传染病流行过程和影响因素

传染源、传播途径、易感人群，

影响流行过程的因素：自然因素、社会因素

★★三、传染病的分类

甲类传染病  鼠疫、霍乱

乙类传染病  病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、

丙类传染病  麻风病、流感、风疹、流腮

甲类在2小时内网络直报或6小时内以报告卡形式报告；乙类、丙类均在24小时内报告。

★★★四、传染病的防治和管理

（一）传染病的预防管理：

     1）、管理传染源：传染病报告制度时早期发现传染病的重要措施，控制传染源的主要手段是隔离病人，对传染病接触者，应分别按具体情况采取检疫措施、密切观察、预防接种。对在人群中检出的病原携带者应进行治疗、教育、调整工作岗位和随访观察。对动物传染源、如属有经济价值的家禽，应尽可能治疗，必要时宰杀后消毒；无经济价值者设法杀灭。

     2）切断传播途径；对于消化道传染病和虫媒传染病而言，消毒和杀灭四害是切断传播途径的重要措施。在呼吸道传染病流行季节，应减少集会或在人群密集的地方戴口罩。空气消毒

     3）保护易感人群：提高人群免疫力可以从两方面进行。一方面通过改善加强营养，锻炼身体等措施提高机体非特异性免疫力。另一方面通过预防接种，提高人群的主动或被动特异性免疫力。

（二）传染病的治疗

    1.治疗原则：1）治疗、护理与隔离、消毒并重；2）一般治疗、对症治疗与特效治疗并重；

2.治疗方法：支持疗法、包括隔离、护理、心理治疗、适当营养、应用免疫制品等。

            特效疗法、治疗病原体、根治、控制传染源

            对症疗法、以减轻病人痛苦，减少机体消耗，保护重要器官使损伤减至最低限度。

?第二节  社区细菌性痢疾病人的护理与管理

★一、病因及发病机制

是因痢疾杆菌引起的肠道传染病。病人和带菌者是传染源，志贺菌属随粪便排出体外，通过粪-口途径传播。菌痢是夏秋季节常见病。

★★二、临床表现

潜伏期：数小时至7天，多数1-2天，分为急性菌痢和慢性菌痢

1、急性菌痢1）普通型（典型）起病急，高热伴发热寒战，全身不适，继之出现腹痛、腹泻、里急后重，大便初期稀便，而后转为粘液脓血便。每日排便10余次急性菌痢自然病程为1-2周，经早期治疗可逐渐恢复而痊愈，少数病程迁延转为慢性菌痢。

            2）轻型（非典型）全身症状轻，不发热或低热，排稀便，每日3-5次

            3）中毒型：多见于2-7岁儿童，起病急骤，高热，体温达40度以上。反复惊厥、嗜睡、昏迷，可迅速发生呼吸衰竭及休克，但肠道症状较轻，甚至开始无腹痛及腹泻，发病后24小时内可出现腹泻及痢疾样大便。按其主要表现分为3型：1）休克型：主要表现为感染性休克，面色苍白，四肢厥冷，紫绀，血压下降或测不出，脉搏细速甚至测不到，少尿或无尿，此型较常见。2）脑型，以严重脑症状为主，脑缺氧、脑缺血、脑水肿、颅内压增高，严重者发生脑疝，也可出现呼吸异常及呼吸衰竭，此型较严重3）混合型：具有以上两型之表现，最为凶险，病死率很高。

2、慢性菌痢：病程超过2个月未愈即为慢性菌痢。

★★三、治疗原则

1、急性菌痢

1）一般治疗：呕吐不能进食或有脱水者，应予5%-10%葡萄糖液和生理盐水静脉去、滴注，一般病例口服补液即能奏效

2）病原治疗：目前最为敏感的药物是喹诺酮类。常用药物诺氟沙星、环丙沙星，疗程5-7天。

2、慢性菌痢

1）全身治疗：积极治疗并存的慢性病

2）病原治疗：根据细菌敏感试验，选择应用有效抗菌药物，联合应用两种不同的抗菌药物治疗1-3个疗程

3）对症治疗：

★★★四、护理与管理措施

（一）护理措施

1）消化道隔离：隔离至临床症状消失、粪便培养连续2次阴性。粪便消毒处理至症状消失后1周。

2）发病早期卧床休息

3）评估腹泻次数、量、排便性状；评估呼吸及意识状况。

4）饮食护理：以少渣、易消化的流食及半流食为宜，忌食刺激性食物，补充水分。

5）物理降温：对高热者给予温水或酒精擦浴，测量并记录。

6）皮肤护理：评估肛周皮肤有无破损。每次排便后清洗肛周皮肤或温水坐浴。

7）规律生活：适当锻炼，避免过度劳累与紧张。

（二）管理措施

1）管理传染源：及时隔离、治疗病人。对从事饮食、托幼工作者定期做便培养，及早发现带菌者并及时治疗，在消除排菌前暂时调离原工作岗位。

2）切断传播途径：做好“三管一灭”（饮水、食物、粪便的卫生管理及灭蝇），搞好个人及环境卫生。

3）保护易感人群：口服疫苗。

第三节  社区病毒性肝炎病人护理与管理

★一、病因及发病机制

甲型病毒性肝炎：又称短潜伏期肝炎，是由甲型肝炎病毒引起的以肝脏损伤为主的传染病，传染源主要为病人和带病毒者，经粪-口传播

乙型病毒性肝炎：传染源主要是急、慢性病人和无症状慢性乙型肝炎病毒携带者，传播途径主要是通过血清及日常生活密切接触者。HBV存在于病人血液及粪便中，通过各种体液排出体外，或因输入病人带菌者的血液、血浆，采用不洁注射器、针头、采血仪器，或注射污染病毒的生物制品而传播。

★★二、临床表现

潜伏期：甲型肝炎潜伏期平均为30日，2-6周，乙型肝炎潜伏期平均为70日，6周-6个月，根据黄疸的有无，病情的轻重，分为几型。

1）黄疸型肝炎：病程一般分为黄疸前期、黄疸期和恢复期

①黄疸前期：起病较急，有畏寒、发热、体温大多在38-39度之间，平均发热3日，少数寒战及高热。突出的症状为食欲不振、恶心、呕吐、上腹部不适、腹胀、乏力等。病人有右腹部轻微压痛，少数病人的腹痛甚剧，可能会误为急腹症。本期平均持续5-7日

②黄疸期：在黄疸前期末，病人的尿色加深，继而先后于巩膜及皮肤出现黄疸。黄疸出现后，发热及胃肠道症状会有短时间加剧，但一般症状如食欲，恶心等大多从此好转。部分病人皮肤骚痒，亦可由荨麻疹，脉搏迟缓等现象，大便可程粘土色。肝脏肿大，达肋下2-3厘米或更大，质地充实，表面光滑，有不同程度的叩压痛。部分病人的脾脏轻度肿大，少数病人有淋巴结肿大。本期可持续2-6周或更长。

③恢复期：黄疸消退，病人食欲和精神开始好转，身体检查可发现肝脏逐渐缩小，肝功能趋于正常。症状较轻者1-3个月可以恢复。

2）无黄疸型肝炎：本型肝炎比黄疸型肝炎多见，儿童和成人的发病率较高。其临床表现不显著，起病缓，主要症状有食欲不振、恶心、腹胀、肝区不适或隐痛，低热、乏力等，少数病人发热较高，达39度以上。多数病人有肝脏肿大和压痛。症状和体征与黄疸型肝炎相仿，但程度较轻，且无黄疸出现。肝功能可有轻度损害，大多数病人的血清谷丙转苷酶升高。

3、慢性期 肝炎病人如果饮食不当，纵酒，没有及时得到休息和治疗，或使用其他对肝脏有损害的药物，则可使病程迁延，转变为慢性肝炎。

1）迁延型肝炎 部分急性肝炎病人，特别是无黄疸型肝炎病人，病程可能超过6个月以上，食欲减退、乏力、肝肿大、肝区叩压痛，肝功能轻度损害。

2）慢性肝炎 病人症状和体征持续1年以上，可有食欲不振、疲乏无力、腹胀、腹泻、肝区疼痛、低热、失眠等，可有蜘蛛痣及肝掌等内分泌失调现象。

★★三、治疗原则

治疗原则以适当休息、合理营养为主、药物疗法为辅

★★★四、护理与管理措施

（一）护理措施1）评估：皮肤、粘膜、巩膜颜色、观察其粪便、尿液颜色，以了解黄疸情况。监测生命体征及神志状况

2）隔离：急性甲型肝炎为起病后3周，乙型肝炎隔离至HBsAg阴性。

3）在肝炎症状明显期，卧床休息，至症状明显减退。急性肝炎病人经住院治疗于出院后仍需休息1-3个月，恢复工作后定期复查1-3年。慢性肝炎病人待症状消失，肝功能正常3个月以上，可恢复其原来的工作，但须随访1-2年。

4）饮食：饮食宜清淡，适当进食较多蛋白质。补充维生素B族和维生素C。避免过高热量饮食；不因进食过多的糖；保证水分的供给。

（二）管理措施

1）管理传染源①发现病人后即对病人隔离

             ②早期发现隐性病人：要求从事餐饮业、儿童保育等工作的人员定期去指定的医疗机构

              进行体格检查，如已患肝炎必须暂掉工作

             ③对于病人接触者进行6周易学观察

             ④患过病毒性肝炎者不宜做献血者。

2）切断传播途径：①病人食具、洗漱刮面用具专用、餐具、水杯等定期煮沸消毒15-30分钟

                     ②居家病人的粪便、呕吐物、尿及鼻咽分泌物应放在有消毒剂（5%漂白粉）的有盖

                      容器中浸泡约1小时后，再倾倒入污水处理系统中。

                     ③使用一次性注射器、输液器，防止通过血液或体液传播

                     ④接触病人后用肥皂水和流水洗手。

3）保护易感人群：①主动免疫 在甲型肝炎流行期间，易感人群都应注射甲型肝炎减毒活疫苗，新生儿出

                   生后24小时内都应接种乙型肝炎疫苗

                 ②被动免疫  甲肝病人的接触者可在接触感染后7-10日接种血清或胎盘球蛋白以防止发病，新生儿在接种乙肝疫苗的同时可联合使用高滴度HBV IgG 注射；HBsAg阳性孕妇在怀孕后3个月注射可对母婴传播起预防作用

第四节  社区肺结核病人的护理与管理

★一、病因及发病机制

肺结核是由结核杆菌引起的肺部感染，主要通过呼吸道传染，其次通过被结核杆菌污染的食物、餐具而引起肠道感染。

★★二、临床表现

1、原发性肺结核：机体初次感染结核杆菌而发生的肺结核称原发型肺结核，多见于儿童，故又称儿童型肺结核。大多数原发感染者临床症状不明显，少数病人有低热、轻咳、食欲减退、消瘦、盗汗、乏力等。

2、血行播散型肺结核：又称粟粒型肺结核，细菌从肺原发病灶进入肺动脉，播散到血管分布区域，造成局部血行播散。急性粟粒型结核有严重的毒血症症状，高热、寒战、虚弱、脉搏细速、呼吸困难、甚至紫绀，但咳嗽不明显。亚急性病人可有反复的、阶段性的畏寒、发热、盗汗、疲乏、食欲不振、消瘦、咳嗽、咳少量痰或血痰。

3、侵润型肺结核：临床上多见。病因有内源性复燃和外源性感染。但以内源性复燃为主。早期及轻微病人常无明显症状，病变逐渐进展时，可出现低热、乏力、食欲不振、消瘦、盗汗、月经紊乱、轻微咳嗽、咳少量白色黏痰、胸部不适等症状。如果病人抵抗力差，或感染菌量多，则肺部可产生干酪样坏死。病人多有高热、乏力、剧烈咳嗽、咳脓性痰、甚至可咯血。

★★三、治疗原则

1、抗结核药物治疗

2、对症治疗

★★★四、护理与管理措施

（一）护理措施1）通风：室内经常通风，减少病菌数量

              2）病人咳嗽、打喷嚏时不要直接面向旁人，用手或手纸掩住口鼻。不要随地吐痰，将

                 痰吐在纸上，连同擦拭口鼻分泌物的纸一起烧掉。

              3）消毒：病人就餐后煮沸消毒所用餐具。病人所用卧具每日在阳光下暴晒2小时。

              4）饮食：病人应适当的增加营养，如动物、植物蛋白及富含维生素的蔬菜。

            5）休息：在疾病进展期应卧床休息，没有明显中毒症状则可以进行一般活动，但要限制

               活动量。

            6）病人在咯血过程中如果出现胸闷、咯血不畅或呼吸困难，应让病人采取头低脚高位，

                   轻拍背部，使血块排出。

（二）管理措施

1）管理传染源：结核病的主要传染源是痰中排菌的肺结核病人，对痰结核杆菌阳性者应进行适当隔离，并早期发现传染源。

2）切断传播途径：结核杆菌侵入人体主要是通过呼吸道传播，故要做好个人卫生和环境卫生。不随地吐痰，同桌用餐时提倡公筷制，分餐制，减少结核杆菌的传播机会。

3）增强人体免疫力;开展体育运动，增强体质，接种卡介苗以建立特异性免疫力。

第五节  社区艾滋病病人的护理与管理

★一、病因及发病机制

获得性免疫缺陷综合征的简称。是由人免疫缺陷病毒（HIV）所引起的严重传染病。病人和无症状的带菌者为传染源。病毒存在于血液、精液、子宫、阴道分泌物、唾液、泪液、乳汁中。通过输入含有HIV的血液或通过污染的针头经静脉注射途径传播，也可经性接触或母婴传播。

★★二、临床表现

潜伏期2-10年

★★三、治疗原则

早期抗病毒治疗是关键，可缓解病情，减少机会性感染，预防或延缓艾滋病相关疾病的发生。

★★★四、护理与管理措施

（一）护理措施1）口腔及皮肤护理，加强皮肤黏膜护理，预防感染

              2）健康教育：以不同方式教育青春期生理知识，女性防范危险措施，劝阻吸烟，药物滥用；告知日常生活接触不会感染HIV的途径

（二）管理措施

1、管理传染源

1）发现并管理同性恋，双性恋和静脉吸毒者，建议采用安全措施2）对有高危行为的人建议主动进行血液检查3）依法无偿献血，加强血液检测，保证用血安全。

2、切断传播途径1）防止血液传播：静脉注射吸毒者禁止与HIV感染者共用注射器；严禁输入被hiv污染的血液和血制品；医护人员注射时使用一次性注射器、输液器；进行可能接触病人体液和血液的操作时必须戴手套，操作完毕脱去手套后立即洗手或手消毒。必要时带防渗透性能的口罩、防护眼镜，穿隔离衣，使用后的锐器放入防渗透、耐刺的利器盒中。

2）避免性接触感染

3）阻断母婴传播

3、保护易感人群  在日常生活中，不与他人共享洗漱刮面用具，不在消毒不严格的理发店，美容院刮胡子、纹身、修脚、远离毒品。

第六节  社区性传播疾病病人的护理与管理

★★一、梅毒病人的护理与管理

护理措施

1.病人洗漱用具和餐具不与他人混用

2.照顾病人后用肥皂、流动水仔细洗手、最好用消毒药对手消毒。

3.病人用过的厕所坐桶要用消毒药消毒

4.病人内衣裤煮沸、消毒后洗涤

管理措施

1、早期梅毒治愈前禁止性生活，女性梅毒病人在彻底治愈前应避免妊娠

2、三个月内接触过梅毒的性伴侣应给与检查，必要时按早期梅毒治疗。

3、早期梅毒治疗后定期随访2-3年，第一年每三个月检查一次，第二年每六个月检查一次，第三年年末检查一次，如一切正常停止观察。

4、加强防治常识的教育

★★二、淋病病人的护理与管理

护理措施

1、病人适当卧床休息，避免剧烈运动

2、避免进食刺激性食物与烈性饮料

3、治疗期间禁止性生活

4、衣物、浴巾、内裤应煮沸消毒

5、分开使用便器浴具，保持外阴清洁

管理措施

1、发现病人建议其去正规医院就医，积极彻底治疗。

2、患病后要注意隔离，未治愈前应避免性生活

3、被淋病病人污染的被褥、衣服等日常生活用品及时消毒处理。

4、淋病病人禁止与小儿同床、共用浴盆和浴巾等。

5、淋病病人在未治愈前应自觉不去公共浴室、公共厕所、餐厅等。

6、30日内接触过淋病的性伴侣应进行检查，必要时进行预防性治疗。

7、淋病治疗后进行追踪复查，疗程结束后1周进行第一次复查，此后每1-2周复查1次，随访不少于3次

8、洁身自好。使用安全套

9、在公共浴池不入池浴，提倡淋浴。

10、经常用肥皂清洗阴部和手，触摸患处后须清洗、消毒手。

第八章  社区急重症病人的急救与转诊

第一节  社区急救概述

★★一、社区急救的基本原则:1)先排险后施救2）先重伤后轻伤3）显示施救后运送4）急救与呼救并重

5）转运与监护急救相结合 6）紧密衔接，前后一致

★★★二、社区急救步骤

（一）评估现场，确定情况，确保自身和伤病员安全

1）社区护士、病人或旁观者受到伤害的可能性以及其进入现场的安全性。

2）受伤者人数，确定是否有生命危险，将受伤者根据病情大致分类。

3）引起各种疾病和损伤的原因。

4）现场可以应用的资源及需要何种支援、可能采取的救护行动。

（二）现场救护

1）判断病情，分清轻重缓急，先救命，后治伤。首先确认病人的意识、气道、呼吸、循环体征等，及时、正确地抢救。

2）采取减轻病人痛苦的各项措施 。在处理危急病人生命的全身症状后，再处理局部。对病人全身各部位进行检查，查看是否有出血的伤口、骨折部位和程度、脏器脱出等，不要随便移动病人。

3）充分利用可支配的人力、物力协助救护。可以利用电话呼救，及时与急救中心联系，打电话时要注意准确、扼要地报告病人姓名、性别、年龄、发病时间、地点、主要症状及目前对病人的处理措施，报告人姓名及联系电话。

（三）协助转运

应当根据不同的运输工具特点和伤病员病情协助急救人员摆好伤病员的体位。如一般病人平卧，有恶心、呕吐者应当取侧卧位，下肢损伤病人应当适当抬高肢体15º^.-20º，以减轻肿胀及出血，颅脑损伤者应当垫高头部。

                           第二节  社区心脏骤停病人的急救

★★一、心脏骤停的原因和表现

一）原因

1)心源性心脏骤停 因心脏本身病变所致，如冠心病、心肌病、心肌炎等

2)非心源性脏骤停 因其他疾患或因素影响心脏所致：1)意外事故，如电击、溺水、严重创伤等2）严重电解质、酸碱平衡失调3）各种类型休克4）药物中毒、过敏5）麻醉和手术意外6）其他

二）心脏骤停的表现

1）意识丧失或伴抽搐

2）颈动脉、股动脉等大动脉搏动消失。

3）其他：呼吸停止，瞳孔散大，心音、脉搏、血压丧失，皮肤苍白或发绀，伤口不出血等。

★★★二、社区急救护理措施

（一）基本生命支持

1.开放气道 :1)判断病人有无意识丧失，大声呼叫并轻拍病人肩部，如病人无反应，则可判断为意识丧失。同时以手指触摸病人喉结再滑向一侧，颈动脉搏动触点即在此平面的胸锁乳突肌前缘的凹陷处。如病人意识丧失，同时颈动脉搏动消失，即可判断为心跳骤停。立即开始抢救，并高声呼救及打电话通知救援医疗服务系统。

2）安置心肺复苏体位：将病人水平仰卧在坚实的平面上解开衣领及腰带。如果病人仰卧或侧卧，则应立即使其翻转成仰卧位。有颈椎外伤者，搬动病人时应整体搬动或整体翻转，防止颈部扭曲。救护人选择病人一侧，将双腿自然分开与肩同宽跪于或立于病人的肩腰部。

3）清除气道异物：救护人戴上手套，或将两只手指缠上纱布或手帕，迅速清理病人口鼻内的可见污泥、土块、痰呕吐物等异物。

4）打开气道：病人呼吸、心跳停止后，全身肌肉松弛，舌肌松弛下坠至咽后壁而阻塞呼吸道。开放气道使舌根上提离开咽后壁。开放气道有三种方法：1）仰头抬颌法2）托颈压额法3）托颌法

2.人工呼吸:1)判断有无自主呼吸；开放气道后，救护者侧头用耳听病人的口，鼻有无呼吸的气流声（一听），同时头转向病人的胸部，用眼看胸部或上腹部有无起伏（二看），用面颊感觉有无气流的吹拂感（三感觉）。如果胸部没有起伏，并且没有气体呼出，表明无呼吸，这一评估过程应在3-5秒内完成。若病人呼吸停止，则应开始实施人工呼吸。2）实施人工呼吸（1）口对口人工呼吸法：在保持气道开放的同时，救护人用压于病人前额部手的拇指和食指捏紧病人鼻翼，另一手掰开病人的口。救护人先吸一口气，用双唇包严病人的口唇，然后缓慢而持续地将气体吹入，同时侧转头观察病人胸部起伏。吹起完毕，手指松开病人鼻翼，侧头吸入新鲜空气并观察病人胸部下降，听、感觉有无气流呼出，准备下一次操作。

人工呼吸的有效指标：吹气时，病人胸廓上抬；被动呼气时，可听、感觉有气体排出。

人工呼吸时的注意事项：A，吹气时不要过快，首次连续吹起2次。吹气量不宜过大，成人每次吹气量500-600毫升，吹气不宜过快或气量过大，可使咽部压力超过食管开放压，使气体进入为不引起胃膨胀；B吹气的同时不要按压胸部。（2）口对鼻人工呼吸：一般适用于不适宜实施口对口人工呼吸法，如抢救婴幼儿时；病人牙关紧闭；抢救者口唇无法包绕病人口唇。采取口对鼻人工呼吸法时，救护人用举颏的手将病人双唇紧闭，深吸气后包严病人鼻孔并吹气。（3）口对口鼻人工呼吸：一般适用于婴儿。采取口对口鼻人工呼吸时，救护人双唇包严儿口鼻。

3.人工循环  :

1）判断有无脉搏 救护人可在病人的喉结旁触摸病人的颈动脉搏动。如病人有脉搏而无呼吸， 继续人工呼吸；如病人没有脉搏，立即开展胸外按压。

 2）胸外叩击法 救护人对病人实施“赤手空拳”的胸外叩击救护措施。主要适用于心电监测有心室搏动过速，心室纤维颤动的病人或被目击心搏骤停者，但婴幼儿禁用。（1）定位：胸骨下1/2段。（2）叩击法：术者右手握空心拳，小鱼际侧朝向病人的胸壁，由20-25cm高的地方，垂直向下叩击1-2次，每次1-2秒，力量中等，若不成功，应立即行胸外心脏按压。

4.胸外心脏按压：

1）按压部位：胸部胸骨下切迹（胸口剑突处）。确定按压的部位的方法有三种：

（1）以救护人位于病人右侧为例，救护人站或跪在病人右侧，用其右手的食指和中指找到病人两肋弓交点，将食指、中指并拢齐肋弓交点放在胸骨上，手指的指向与胸骨垂直。救护者将其左手掌根齐右手食指上缘放在病人的胸骨上，另一手掌根部压在此手背上，双手交叉抬起或双手指均后翘；

（2）救护人的手掌放在病人的胸骨上并与胸骨平行，中指尖触摸胸骨上窝，以掌跟为轴心，将手旋转90度；

（3）直接将掌根部置于两乳头之间的胸骨上。

 2）按压方法：

（1）成人按压法：救护人两手掌根重叠放于病人胸骨上，两手手指交叉，掌根重叠，且下面的手心翘起，手指抬离胸壁。救护人的上半身前倾，两肩位于双手的正上方，双臂伸直，借臂、肩和上半身的重量垂直向下用力按压，按压深度为4-5cm，每次按压后要全部放松，使胸部恢复其正常位，但掌根不要离开病人胸壁。按压应平稳，有规律，按压频率为100次/分钟，下压时间与放松时间比为1:2.按压与吹气之比，无论是是单人操作还是双人操作均为30:2.

（2）儿童按压法：适宜年龄1-8岁的病人。救护人一支手掌根放于病人胸骨上，手臂伸直，垂直向下用力，按压深度为2-3cm.按压与吹起比单人抢救时为30:2，双人抢救时为15:2.

  3）胸外按压的有效指标：1）能触及大动脉的搏动，肱动脉收缩压>60mmHG（8kpa)

                         2）面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转红。

                         3）散大的瞳孔缩小。

                         4）有自主呼吸出现。

                         5）昏迷程度变浅，可出现反射或四肢活动。

   4）胸外心脏按压时的注意事项：

1）按压的部位要准确，部位太低易损伤腹部脏器或引起胃内容物反流；太高则易损伤大血管；若位置不在中线，则可引起肋骨骨折

2）按压时手指要抬离胸壁，以防压力沿手指传至肋骨引起骨折

3）按压时，双臂保持伸直不弯曲，并应垂直向下用力，防止用力时身体前后摆动或冲击式地施压

4）观察有无并发症发生，包括胸骨、肋骨骨折、肝、脾破裂、血胸、气胸、心包积液等。

5）人工呼吸和胸外心脏按压必须同时进行，同时，在20##年国际心肺复苏指南最新建议；

?对成人实施单人或双人抢救时按压通气比为30:2进行，对儿童或婴儿实施单人抢救时给予按压通气比值为30:2，双人抢救时按压通气比值15:2.

?胸外心脏按压与人工呼吸比以30:2比率进行5个周期的循环，其中胸外按压的频率为100次/分钟，人工吹气每次要持续1秒以上。

5、现场心肺复苏基本程序

                                                                                            

              程序                                            重点                         

1、判断意识、高声呼叫轻拍、体位                      检查时 ，回忆BLS 步骤                 

2、A---开放气道、检查呼吸                           保持呼吸道通畅                         

3、B__---人工呼吸吹气2次                           判断有无自主呼吸（看、听、感觉）       

4、C ——检查脉搏                                   尽量缩短时间                           

5、实施胸外心脏按压，频率100次、分钟               定位应准确，按压与吹气之比单人为30:2  

6、检查呼吸，循环体征                              如无呼吸、脉搏、继续人工呼吸、胸外心脏按压

   继续以按压与吹起之比为15:2重复循环，每隔2分钟重新检查呼吸、脉搏、每次检查在5秒钟内完成

6、脑部降温  社区护士要争取在抢救开始后5分钟内用冰帽为病人脑部降温。

（二）进一步生命支持和持续生命支持

1）.BLS  ：在整个心肺复苏过程中，坚持心脏按压和人工呼吸是抢救的主要措施。

2）.采用各种辅助设备和特殊技术   ：如简易呼吸器或呼吸机代替口对口人工呼吸。

3）.心电监护与电击除颤：对于由室颤引起的心脏停搏病人，尽早快速除颤是决定抢救成功与否的最主要的步骤。         

4）.建立和维持静脉通路

5）.应用药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因

6）.尽快明确心脏或呼吸停止病人的致病原因并行对症治疗。

（三）延续生命支持：重点是保护脑，积极进行脑复苏。维持循环、呼吸功能的同时，采取降低脑温的方法减少脑部的氧耗，并采用速尿或20%甘露醇等脱水剂降低颅内压，防止脑水肿。另外还可应用冬眠药物、激素、能量合剂、高压氧的呢过配合复苏治疗。

第三节  社区昏迷病人的急救

★★一、原因及临床表现

全身性原因1）各种重症感染性的病变2）各种内分泌及代谢性疾病，如糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症性昏迷、甲亢危象、低血糖昏迷等3）水、电解质平衡紊乱4）各种意外事故如中毒、中暑、触电、严重创伤等。

颅内局部病变如脑血管病、颅内占位性病变、颅内感染、肺性脑病、脑外伤等。

临床表现：昏迷病人意识完全丧失，感觉、运动及反射功能障碍，根据轻重程度不同可以分为3度。轻度昏迷时，呼唤无应答，对强烈的疼痛性刺激有反应，角膜及瞳孔对光反射存在，中度昏迷时，对各种刺激均无反应，对剧烈刺激出现防御反射，角膜反射微弱，瞳孔对光反射迟钝；深度昏迷时，病人意识完全丧失，对各种强烈刺激均无反应。

★★★二、社区急救护理措施

   1、首先呼叫病人，确定昏迷程度；

   2、让病人采取侧卧位或平卧位头偏向一侧，松开病人的衣领及领带，清除口腔中的异物，去掉假牙，保持呼吸道通畅；

   3、及时评估及了解病人的意识状态、生命体征及瞳孔变化，作好记录，并根据评估结果采取急救措施，同时，尽快联系专业急救人员，以获取帮助。

   4、及时处理病人的症状，同时及时建立静脉通道，补充液体；

   5、收集病人病史资料，社区护士可以通过询问家属、评估环境、查阅病人在社区的健康资料等方法，及时获取病人的病史资料

   6.在病人病情允许的情况下，协助急救人员将病人立即送往医院。

第四节  社区休克病人的急救

★★一、原因及临床表现

原因：1）血容量不足；如大量出血、失水等。

      2）创伤；如严重的骨折引起的内脏、肌肉和中枢神经系统的损伤。

      3）感染：各种微生物引起的严重感染可引起中毒性休克。

      4）过敏：药物、生物制剂的使用可能引起过敏性休克。

      5）心源性因素：主要由心脏病引起心输出量急剧减少所致。

      6）内分泌因素：如嗜络细胞瘤引起循环衰竭导致休克。

      7）神经元因素：如剧痛、麻醉意外等。

表现：休克早期，胃肠道、肌肉及皮肤等非致命器官首先被累及。如继续发展至晚期，可致重要脏器如心、肝、脑、肺、肾等损害。

休克代偿期，病人主要临床表现为烦躁、焦虑不安，皮肤及面色苍白、湿冷、呼吸浅快、脉搏无力、全身无力，有时可出现口渴。

如得不到及时的救治，病情进一步发展到抑制期，病人则会出现意识淡漠甚至昏迷，皮肤花纹，肢端紫绀，脉搏细弱，血压下降，重要脏器受损的主要表现。

★★★二、社区急救护理措施

1、病人去枕平卧，必要时可以将病人的双下肢抬高约30度，以增加回心血量。

2、如果有活动性出血，尽快处理活动性出血；

3、松领口保持呼吸道通畅，解除疼痛，并注意保暖；

4、严密观察病人的生命体征如体温、血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔等情况，并及时观察病人的出血、尿量、皮肤和肢体温度及意识情况；

5、在抢救的同时，询问家属病人的发病原因，及时针对原发病因采取急救措施，

6、待病人病情稳定后，社区护士要帮助病人家属立即送病人去医院抢救，并且做好病人的交接工作。

第五节  社区出血病人的急救

★★一、原因及临床表现

是由于血管破裂，腹部损伤引起的肝脾破裂、消化道溃疡，门静脉高压致食管、胃底曲张静脉破裂及宫外孕等导致的循环血容量下降。

临床表现:对成人来说，一次出血量不超过400毫升时，由于可以由组织液及脾储血量所补充，一般不引起全身症状；出血量超过400-500毫升时，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等，短期内出血量超过1000毫升时，可以出现周围循环衰竭的表现。

★★★二、社区急救护理措施

    判断出血部位；选择恰当止血方法；补充血容量；转院治疗

第六节  社区严重损伤病人的急救

★★一、原因及临床表现

★★★二、社区急救护理措施

保持呼吸道的通畅和换气；控制外出血；迅速补充血容量；包扎、封闭体腔伤口；有效固定骨折、脱位；

第七节  社区中毒病人的急救

★★一、原因及临床表现

原因有1）化学性毒物：有机磷、一氧化碳、苯等2）植物性毒物：苦杏仁、毒　　＼含亚硝酸盐的植物等３）动物性毒物：蜂＼毒蛇咬伤，误食河豚＼生鱼胆４）引起中毒的常见药物；安定类，酒精，吗啡类等。

临床表现：有机磷中毒＼一氧化碳中毒＼鼠药中毒＼氰化物中毒　

★★★二、社区急救护理措施

    （一）急救措施

    立即终止接触毒物；清除体内尚未吸收的毒物；促进已吸收的毒物排除；恰当选择解毒剂；及时对症处理。

（二）健康教育

加强防毒宣传；不吃有毒或变质食物；加强毒物管理。

第八节 社区烧（烫）伤病人的急救

★★一、原因及临床表现

烧伤泛指各种热力、电能、化学腐蚀剂、放射线等原因所致，始于皮肤，由表及里的一种损伤，通常烧伤多指单纯因电力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。

★★★二、社区急救护理措施

1、去除伤因，脱离环境；

    1）火焰烧伤和热液烫伤 尽快离开火源，脱去着火的衣服或卧倒慢慢滚动灭火。也可用毯子、大衣、被子等覆盖着火处或用水浇，跳入水池灭火。切记奔跑、呼叫或用手扑打，以免助长燃烧并引起头面、呼吸道及上肢烧伤。脱离致热源后，社区护士立即用冷水或冰水浸泡病人伤处，降低表面温度，以减轻疼痛和损伤程度。

     2）化学物质烧伤 迅速清除残留化学物质。被少量强酸、强碱烧伤，立即用纸巾、毛巾等蘸吸，并用大量流动水冲洗烧伤局部。大量强碱，强酸烧伤，立即脱去被污染、浸渍的衣服，并用大量流动清水冲洗烧伤局部，冲洗时间应在20分钟以上，以达到除去残留物或稀释的目的。反复冲洗后用无菌敷料或清洁布单覆盖包扎，以保护创面防止污染。       

2、保持呼吸道通畅；清除口腔、鼻腔分泌物和异物，注意有无呼吸道烧伤。呼吸困难者，尽快除去原因、给氧。

3、补充液体；口服烧伤饮料或含盐饮料，切记喝白开水以免水中毒。应尽早静脉补液。

4、对症治疗；对剧烈疼痛病人给予镇静剂，必要时吗啡止痛。但有呼吸功能障碍，合并颅脑损伤者及婴儿应禁用吗啡类止痛剂。注射抗生素药物和破伤风抗毒素，防治感染。

5、观察生命体征：对于严重烧伤的病人，社区护士应当密切观察病人生命体征的变化，及时与救援医疗服务系统联系并转送其到医院治疗。

第九章    社区康复护理

第一节  社区康复护理基本概述

★一、概念

(一) 1）康复：指综合的地应用各种措施，最大限度地恢复和发展病、伤、残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境相适应的潜能。康复包括医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复四方面。

康复医学：是医学的一个重要分支，是促进伤、病、残者功能恢复，帮助其达到尽可能高的健康水平。

       2） 社区康复护理：是护理人员应用整体护理服务理念，在康复治疗师的指导下，对社区内的伤、病、残者进行基础护理和各种专门的功能训练，帮助伤、病、残者恢复生理功能和生活能力，减少残疾，实现残疾人的全面康复和回归社会。

      3）社区康复的特点：①为所有社区伤残病人提供全面、连续和成功的康复服务。

                         ②社区病人病因复杂、病程漫长，需要个人、家庭、社会人员共同参与完成。

                         ③社区康复设在辖区，依靠社区可利用的资源开展工作，可节约就医成本。

                         ④社区康复可较少病人到医院就诊次数，减少院内感染的机会，预防交叉感染。

(二)康复医学对象

1）急性伤病后或手术后的病人 包括医院内和医院外所有存在功能障碍者。

2）各类残疾：指各种损伤和先天性异常所造成的暂时或永久的功能障碍。残疾分为永久性和暂时性，永久性残疾是把残疾状态持续到12个月或12个月以上者视为永久性残疾，反之则为暂时性残疾。WHO将残疾依据功能障碍的不同水平分为残损、残能、残障三类。

残损：是生理、心理、解剖结构或功能的任何丧失或异常，他可能是暂时的或永久的。常常包括：畸形、缺损或丧失肢体、器官、组织或身体的其他结构，原则上它反映器官水平的失调。

残能：是由于残损或残能使一个人在适应社会能力上出现障碍，是社会水平上的障碍。

慢性病病人：各种慢性病及并发症所造成的器官功能件退货功能障碍。

老年病人：由于组织器官随年龄的增长而功能逐渐减退。

★★二、康复护理目标及内容

(一)康复护理目标

1、维持病人健侧的身体功能：鼓励和指导病人利用健侧肢体进行日常活动。

2、患侧肢体康复训练 ：鼓励、协助病人主动参与康复训练，实施康复治疗。

3、帮助照顾者掌握技能 ：通过健康教育使照顾者正确认识康复治疗的重要性，教会照顾者掌握帮助病人独立完成自我照顾的技巧、康复训练的正确方法及注意事项。

4、帮助病人进行自我照顾

(二)康复护理程序

1、评定阶段：通过病人的观察、询问和检查，掌握病人的基本情况、心理状态、残疾分类、程度、功能障碍水平、日常生活活动能力

2、计划阶段：根据评定综合资料分析，确定护理目标，制定康复护理计划。

3、实施阶段：在康复医师的指导下，帮助病人实施康复计划。

4、评价阶段：对康复治疗效果进行评价，制定出新的护理目标。

（三）康复护理内容

1、掌握辖区内伤残情况，建立残疾人伤残档案，制定康复护理计划。

2、改进社区环境，利用社区资源，认识康复护理对伤、病、残者治疗的意义，鼓励和动员服务对象及家人主动参与康复治疗。

3、配合康复医师针对不同个体制定个体康复治疗方案

4、配合医生做好辖区内伤残病人的基础护理和康复治疗。

（四）康复护理评定及用方法

康复评定是采用量化的方法、客观、准确的评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、程度、预后和转归。康复评定是制定治疗方案，评价实施效果的主要依据。康复评定的内容包括躯体功能、心理功能、语言功能和社会功能评定。

1、测量评定法：主要利用皮尺和量角器等工具测量关节活动程度、肢体长度和周径，通过与健侧比较评定肢体残损情况。

2、徒手肌力评定：主要是检查病人肌肉和肌群收缩的活动

                                       常用肌力分级标准

3、日常生活活动能力的评定：包括躯体的和工具性的。主要是对病人日常生活自理和依赖程度的评定，多采用Barthel指数评定

★★★三、康复护理技术

（一）增进关节活动范围训练

1）主动运动训练、主要是采用徒手操作，多以关节屈曲活动为主的活动，增强关节活动范围，每天每关节活动2-3次，对不能充分主动运动者，可采用辅助主动运动，辅助力量逐渐减小至最低程度。

2）被动运动训练、操作者一手固定关节近端，一手固定关节远端，按照关节轴的方向活动，每次关节至少活动3回，每天运动2次。做被动运动时要动作平稳、力度缓和、强度和范围大小以可以忍受的轻度酸胀或疼痛感觉为主，活动量要逐渐增加，禁止使用暴力引起剧痛或再损伤，但病情缓解后逐渐改为辅助主动运动和主动运动。关节伤病急性早期、关节及周围组织有活动性出血、骨关节恶性肿瘤、关节骨性强直、关节伤口未愈合等症禁止被动运动。

3）功能性牵引训练、利用病人自身身体重量、肢体位置和强制运动的被动牵伸技术，应用于因纤维性挛缩引起的关节活动障碍的早期病人，每天进行2次，每次持续时间10-20分钟。

4）持续被动运动训练：多借助于CPM机进行，其特点是作用时间长、运动缓慢、平稳、可以控制、安全有效，用于关节松解术后、人工关节置换术后、关节软骨成形术后、骨折内固定术后、韧带损伤修复术后等，运动速度为每分钟1周期，每日2次。

（二）肌力训练

主要是通过增加肌力减少患病肌肉的挛缩，减少未受累肌群萎缩，改善运动功能，提高肌群活动能力。

等张收缩；肌肉产生收缩时张力不变，是一种主动运动法，逐渐增加等张收缩的张力，可增加肌肉的耐力。常用直接或间接举重物练习的方法，如哑铃、沙袋、杠铃等，对损伤早期和石膏固定肢体禁用此法。

等长收缩：训练时用近于全力使肌肉产生收缩而长度不变，持续5*-10秒。适用于关节不能或不宜活动时的肌力练习。

（三）日常生活活动能力

1.饮食动作训练、选择适宜的餐具和体位训练，将吃饭动作分解成多个简单动作训练，包括从仰卧位过渡为坐位、维持作为平衡、抓握餐具练习、送食入口练习、咀嚼和吞咽动作练习。对吞咽困难者训练时，须确定无误咽并能顺利喝水时，方可实行自己进食训练，对有面部偏瘫的病人，食物应送入口中健侧。

2.更衣训练、日常生活中大部分病人可单手完成脱衣服。活动受限病人应选择宽松、前面开合式衣服，手协调能力差者难以适应系、解衣扣、系带，可更换为按钮、拉链等便捷方式，偏瘫病人穿衣时应先穿患肢，后穿健侧，脱衣时先脱健肢，后脱患肢。

3.个人卫生训练、教会病人移位入厕、排便活动、洗漱、整容、洗浴等活动，偏瘫病人可利用健侧手代替患侧手操作，训练患侧手操作时健侧手可以辅助患侧手操作，逐渐过渡到患侧手独立完成。

4.体位训练、包括仰卧位、侧卧位、俯卧位、坐位、立位

5.轮椅训练；从床移位轮椅，移轮椅至病人健侧并与床呈30-45度角，轮椅朝向床沿，关好刹，移开脚踏板。

从轮椅移至床：轮椅朝向床头，关好刹车，病人用健手抬起患足，移开脚踏板。

（四）排泄训练

1、膀胱排尿训练、是维护膀胱、输尿管的瓣膜功能，达到自行排尿的方法，适应于膀胱容量能持续4小时不导尿而且无发热、感染和菌尿出现者。禁忌于膀胱输尿管反流的病人、泌尿系感染和肾盂肾炎的病人。

2、排便功能训练

1）、合理调整膳食结构，注意膳食纤维合理搭配，同时保证摄入足够的液体。

2）、建议规律排便

3）、反射性直肠刺激性排便

4）无反射直肠排便训练排便

（五）压疮分期护理和预防

1、淤血红润期：局部皮肤红、肿、热、痛并发硬，病损局限于表皮和真皮层。

护理：去除病因，增加翻身次数，受压部位行局部保护与按摩，配合红外线照射。

2、炎症侵润期：受压皮肤呈紫红色、有水泡形成或破溃，病损达到皮下。

护理：保护创面，无菌注射器抽出液体，并消毒创面预防感染，创面局部应用红外线等照射。

3、浅度溃疡期：病损达到深层筋膜及肌层，局部出现脓性分泌物。

护理：外科清创处理

4、坏死溃疡期：病损可达骨膜和关节，组织坏死、脓性分泌物增多并有恶臭味。

护理：外科清创处理，配合抗生素应用

5、预防

1）保持床铺平整、清洁、无皱褶、无潮湿、无渣屑。

2）骨突出受压部位用垫圈垫起，减轻局部受压。

3）长期卧床病人，每2小时翻身一次，翻身时动作要轻，防止拖拉病人，避免摩擦损伤。翻身时经常对受压部位行局部按摩，改善血液循环。

4）大小便失禁者，注意保持皮肤清洁干燥，便后及时清洁皮肤，更换尿垫。

5）加强营养调节，适量增加蛋白质、维生素的摄入，保证足够热量。

第二节  社区全髋、膝关节置换后病人的护理

★一、概念

★★★二、康复与护理措施

（一）康复护理目标

（二）康复护理措施

    1.髋关节置换康复

    功能体位；引体向上运动；肌力训练；关节活动范围训练；负重训练；关节保护；

    2.膝关节置换康复

    保持功能体位；受累关节活动；肌力训练；术后1-2天CPM被动训练；术后1周站立行走训练；术后2周扶物下蹲训练并加大其它运动量；

    3.预防

第三节  社区脊髓损伤病人的康复护理

★一、概念

★★★二、康复与护理措施

（一）康复护理目标

（二）康复护理措施

    保持功能位；运动功能训练；转移训练；行走训练；排尿护理；日常生活能力训练

（三）预防

第四节  社区骨折病人的康复护理

★一、概念

★★★二、康复与护理措施

（一）康复护理目标

（二）康复护理措施

    1.愈合期

    骨折近端和远端关节活动；等长收缩练习；受累关节；维持肢体功能位置；物理治疗

    2.恢复期

    肌力练习；改善关节活动度；

（三）预防

第十章  临终关怀护理

第一节  临终护理概述

★★一、临终关怀的概念

★★★二、临终护理的概念

★★★三、临终护理的原则

第二节  社区临终病人的特点

★★★一、临终病人的生理特点

二、临终病人的心理特点

第三节  社区临终病人的特点

★★★一、临终病人的护理

    （一）控制疼痛

    1.准确评估疼痛  原因、部位、性质和程度、

    2.认真实施镇痛  非药物疗法、药物疗法

（二）基础护理

    （三）心理护理

    1.内容：

    2.注意事项

★★★二、临终病人家属的安慰

    指导家属照顾病人；给予家属关心和支持；协助处理相关事宜；帮助度过居丧期