江苏省中医病历书写格式及内容

第二章 中医病历格式及说明

第一节 门诊病历格式

门诊初诊记录

主 诉：要求同入院记录。 现 病 史：围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治

经过及目前情况等。 既 往 史：重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。 体格检查：记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专

科情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料。 辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 初步诊断： 中医诊断：

西医诊断： 诊疗措施：

（汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法） 煎服法及注意事项

（2）中成药名称、剂量、用法、时间等

（3）非药物治疗方法 （如针灸、按摩等）

2．西医诊疗方案 其他检查项目及治疗措施。 药物名称、剂量、用法、时间等。

3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录

及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。

4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。

5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。 医师签全名：

第二节 住院病历格式及说明

住 院 病 历

病区 床号 住院号

姓名： 职业：

性别： 工作单位：

年龄： 住址：

婚姻： 供史者（注明与患者关系）：

出生地： 入院日期： 年 月 日 时

民族： 记录日期： 年 月 日 时

发病节气：

主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一

个以上的主要症状应按出现的先后列出。

现病史：叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间

顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点

及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况

的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因

或诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部

位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受

检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号

（“”）以示区别。

5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、

情志、二便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起

一段予以记录。

既往史： 记述患者过去的健康和疾病情况。内容包括：

（1）预防接种及传染病史。

（2）药物过敏史：应当记录引起过敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、

治疗方式等。

（3）外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。

（4）输血史：记录输血原因、量、次数等。

（5）既往一般健康状况及疾病的系统回顾。

呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压

史。

消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、

腹泻及黑便史。

泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。

血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史。

内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改

变。有无闭经泌乳、肥胖等病史。 免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。

骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。

精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。

个人史：

（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。

（2）居住环境和条件。

（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。

（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。

（5）其他重要个人史。

婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。 女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：

行经期（天）

月经生育史：初潮年龄。

月经周期（天）

3～6天

例如：14 ————20xx年11月30日（或50岁）。

28～30天

生育史应包括妊娠次数、生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。

家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不应写“无特殊记载”。

中医望、闻、切诊:记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

体 格 检 查

（1）T： ℃， P： 次/分， R： 次/分， BP： / mmHg

（2）一般情况： 发育（正常、不正常）与体型（匀称型、矮胖型、瘦长型），营养状态（良好、中等、不良)，意识状态（清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容与表情（急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等），望神、望色、体位(自动、被动、强迫、辗转)，步态（走路时的频率、节律、方式和姿态）。

（3）皮肤黏膜： 弹性、颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失）；湿度与出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹）；皮下出血（瘀点、

紫癜、瘀斑、血肿）、蜘蛛痣；皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、有无压痛）、皮下气肿、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态；毛发。

（4）淋巴结： 全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝）数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。

（5）头颅五官： 头发（颜色、色泽、疏密度、有无脱发、脱发的类型）、头颅大小、形态、压痛、肿块。

眼： 眉毛、睫毛、眼睑（水肿、运动、下垂、闭合不全、睑内翻），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜、黄疸、角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称，对光及调节反应），眼球（外型和运动）。

耳： 耳郭、中耳、听力、分泌物、乳突压痛。

鼻： 外形、鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血。

口腔： 口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），气味、牙、牙龈、舌体、舌质、舌苔、口腔黏膜、扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、反射）、喉（发音）。

（6）颈部： 对称、强直、颈静脉怒张、颈动脉异常搏动、气管位臵、甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤和血管杂音）。

（7）胸部： 胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），胸壁（静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙回缩或膨隆），乳房（大小、对称、外表、乳头状态、有无溢液，肿块的部位、大小、外形、硬度、压痛及活动等）。 肺部：望：呼吸类型、呼吸频率、深度及节律、运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。

触：语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、过清音、空瓮音、破壶音、浊鼓音），肺上界、肺下界移动度。

听：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支气管呼吸音、病理性支气管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），湿啰音，听觉语音，胸膜摩擦音，语音传导。

心脏：望：心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动位臵、范围及强度，负性心尖搏动。

触：心尖搏动的性质及位臵、范围、节律、频率及强度、震颤（部位、期间，如舒张期、收缩期）、心包摩擦感。

叩：心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离。

右（cm） 肋间 左（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

MCL= （cm）

听：心率（快、缓）、心律（不齐、绝对不齐、早搏）、心音（强度、第三心音、第四心音、心音分裂、额外心音、开瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替换术后异常音等，杂音（舒张期、收缩期），杂音应记录出现的时期、最响部位、性质、传导方向、强度和杂音与呼吸体位的关系等。

血管：望：手背浅静脉充盈情况、肝-颈静脉反流征、毛细血管搏动征。

触：脉象，桡动脉的频率、节律(规则、不规则、脉搏短促)，有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。

听：枪击音与杜氏双重杂音、血管杂音。

周围血管征。

（8）腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸运动、腹壁静脉（怒张、曲张）、腹壁皮肤（皮疹、腹纹）、脐的状态、疝、蠕动波，上腹部搏动。

触：腹壁紧张度、喜按、拒按、压痛、反跳痛、液波震颤、腹部肿块（部位、大小、表面形态、边缘、硬度、压痛、移动度）。

肝脏：大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线

上剑突至肝下缘的距离）、质地（质软、质韧、质硬）、表面形态及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感。

胆囊：大小、形态、压痛，墨菲征（Murphy sign）。

脾脏：大小（以左肋缘下多少厘米（cm）表示、巨脾可以画图表示）、

质地、表面形态、有无压痛及摩擦感。

肾脏：大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度。

输尿管：压痛点（季肋点、上输尿管、中输尿管、肋脊点、肋腰点）；

膀胱、胰脏触诊；麦氏点压痛；腹部包块（部位、大小、形态、质地、压痛、搏

动、移动度及与邻近器官的关系）。

叩：肝浊音界（上、下界）、肝区叩击痛、胃泡鼓音区、脾脏叩击痛、肾脏叩击痛、膀胱叩诊、移动性浊音，高度鼓音，Traubcs鼓音区。

听：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失）、振水音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。

（9）脊柱：侧凸、后凸、活动度、运动等，压痛与叩击痛。

（10）四肢与关节：关节变形（梭形关节、爪形手、膝内翻、膝外翻）、形态异常[杵状指（趾）、匙状甲]、静脉曲张、骨折、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形、强直），水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌力与肌张力。指(趾)甲(荣枯、色泽、形状)等。

（11）外生殖器、肛门和直肠：直肠、痔、肛裂、肛瘘、直肠指检，外生殖器（根据病情需要作相应的检查）。

（12）神经系统：脑神经：嗅神经、视神经（视野、眼底）、动眼神经、滑车神经和展神经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经。

感觉功能：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动感觉、位臵感觉、振动感觉）、复合感觉（定位觉、立体觉、两点鉴别觉、图形觉）。

运动功能：随意运动、被动运动、不随意运动。

神经反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯基征（Babinski sign）、奥本海姆征（Oppenheim sign）、戈登征（Gordon sign）、查多克征（Chaddock sign）、贡达征（Gonda sign）、霍夫曼征（Hoffmann sign）、肌阵挛（myoclonus，髌阵挛、踝阵挛）]、脑膜刺激征[颈强直（cervical rigidity）、凯尔尼格征（Kernig sign）、布鲁津斯基征（Beudzinski sign）]、拉塞格征（Lasegue sign）、自主神经功能（眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕试验、竖毛反射、心率变异性）等。

专科情况：详细、全面描述专科疾病的阳性、阴性体征、标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。

辅助检查：

年 月 日 医院，结果。

年 月 日 医院（检查号），结果。

初步诊断:

中医诊断：疾病诊断：包括主要疾病和其他疾病。

证候诊断：包括相兼证候。

西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。

试用期（实习）医师（签名）

住院医师（签名）

主治医师（签名）

第三节 入院记录格式及说明

入 院 记 录

病区 床号 住院号

姓名： 职业：

性别： 工作单位：

年龄： 住址：

婚姻： 供史者（注明与患者关系）：

出生地： 入院日期： 年 月 日 时

民族： 记录日期： 年 月 日 时

发病节气：

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。主诉应用症状或体征名词叙述，避免使用疾病名称，少数无症状及体征的患者，可以用检查的阳性发现作为“主诉”。

现病史：叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因

或诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：系统、全面地记录患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史等。

过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。

个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。

（2）居住环境和条件。

（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。

（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。

（5）其他重要个人史。

婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。

月经史：（记录格式）

每次行经天数

月经初潮年龄-------------------末次月经时间（或闭经年龄）

经期间隔天数

家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不应写“无特殊记载”。

中医望、闻、切诊:记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

体 格 检 查

（1）T： ℃， P： 次/分， R： 次/分， BP / mmHg

（2）一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味。

（3）皮肤、黏膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。

（4）头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。

（5）颈项：形态、气管、甲状腺、颈部动静脉。

（6）胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。

（7）腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。

（8）二阴及排泄物：具体

（9）脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。

（10）神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。

专科检查：按各专科特点进行书写。

辅助检查：指采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。记录时应写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查，应写明该机构名称。如果尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料。

初步诊断：如诊断为多项时，应主病在前，并发病在后（本科病在前，他科病在后）。初步诊断一般只列本次住院需要诊治的疾病，本次不诊治的疾病可列入病例特点和既往史中。】

中医诊断：疾病诊断：包括主要疾病和其他疾病。

证候诊断：包括相兼证候，当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断证候

西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。

住院医师（签名）

主治医师（签名）

如有修正诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和日期。

第四节 24小时内入出院记录格式及说明

24小时内入出院记录

病区 床号 住院号

姓名： 职业：

性别： 工作单位：

年龄： 住址：

婚姻： 供史者（注明与患者关系）：

出生地： 入院日期： 年 月 日 时

民族： 记录日期： 年 月 日 时

发病节气：

主诉：要求同“入院记录”。

入院情况：记录患者本次疾病的发生、演变及入院时情况。

入院诊断：要求同“入院记录”。

诊治经过：记录患者入院后的病情变化、诊疗方案、重要医嘱的执行情况及效果等。

出院情况：记录患者出院时的病情，包括目前重要症状、体征、辅助检查等，特别要注意记录患者出院时的基本生命体征情况。

出院诊断：

中医诊断：疾病诊断

证候诊断

西医诊断：

出院医嘱：出院后的治疗、调摄的要求及出院带药。

住院医师：

主治医师：

第五节 24小时内入院死亡记录格式及说明

24小时内入院死亡记录

病区 床号 住院号

姓名： 职业：

性别： 工作单位：

年龄： 住址：

婚姻： 供史者（注明与患者关系）：

出生地： 入院日期： 年 月 日 时

民族： 死亡时间： 年 月 日 时

主诉：要求同“入院记录”。

入院情况：记录患者本次疾病的发生、演变及入院时情况。

入院诊断：要求同“入院记录”。

诊治经过：记录患者入院后的病情变化、诊疗方案、重要医嘱的执行情况及效果等。并要详细记录疾病恶化的全过程及抢救经过。如果患者入院后8小时内死亡，首次病程记录尚未书写，则应在此处详细记录医务人员实施抢救的全过程。内容包括：（1）各种抢救措施的具体使用情况(如呼吸机、洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病情变化。

（2）详细记录用药(包括特殊用药)名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间及治疗后的反应等。

（3）记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。

（4）记录向患者家属交代病情的内容和患者家属对诊疗的意见，并请患者家属签字。

（5）记录参加抢救人员姓名和技术职称。

死亡原因：记录患者死亡的原因。

死亡诊断： 中医诊断：疾病诊断

证候诊断

西医诊断：

经治医师：

主治医师：

第六节 专科病历书写要点

中医肛肠科、中医针灸科等中医特色鲜明的科室，其病历有一定的专科特点，其它各专科病历书写参照西医各专科病历书写要求。

注：除中医肛肠科、中医针灸科病历外，其它各专科病历书写可以参照西医各专科规范。

中医肛肠科病历书写要求

肛肠科病历的病史应注意以下几个方面：

现病史：应注意记录肛肠病的常见症状，如便血、腹痛、腹泻、脱出物、肛痛、肛周肿物的出现与加重的原因。便血的量、色泽，疼痛的性质、程度、持续时间，脱出物的大小、回纳情况。患者的大便习惯、量、性状，是否有分泌物及其性状与量。有无脓血便及里急后重感和某些伴随症状如发热、肛门瘙痒、坠胀等。

既往史：注意记录有无肛肠手术病史、慢性肠道疾患，以及有关的疾病。 个人史：注意询问与记录患者的生活习惯、饮食习惯、工作性质等情况。 专科检查：肛肠科的专科检查应有图示以标明病变。

1．视诊：注意检查与记录肛门及其周围的皮肤色泽、有无肿块、皮赘、外口、裂口，并注明其部位、大小、范围及其与周围正常组织界限等。外口有无分泌物及其性状。

2．指诊：肛门及其周围有无肿块（热度、硬度、波动感）。肛门括约肌有无痉挛或松弛，有无肛管狭窄。肛门内有无肿物（大小、压痛、活动度、质地、界限、有无蒂）、瘘管（部位、走向、有无分泌物及其性状），有无指套染血。

3．肛镜检查：注意记录黏膜色泽，有无充血、糜烂，齿线上粘黏膜有无隆起（部位、色泽），是否与齿线下相应隆起皮肤相连一体，直肠下端肿物（部位、形态、大小、表面出血等）。

4．其他检查：如肛管内压测定、肛肠X线检查、直肠、结肠镜检、病理性组织切片检查及瘘管造影等。

中医针灸科病历书写要求

专科检查

本专科检查的重点是神经系统﹑运动系统等的检查。四诊中应补充体表压痛点；辨证依据中应有经络辨证内容。

治法

治则治法中要说明治疗原则、处方选穴、穴方意义。针刺要详细记录补泻方法、留针时间、疗程间隔；刺血疗法要有出血量的要求；灸法要说明艾灸种类、施灸时间、施灸壮数；电针要说明选择的波型、频率、刺激强度；穴位注射要说明药物剂量（可根据患者具体情况加以重点描述）。