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安全生产行政执法文书填写要点

立案审批表是对安全生产监督检查发现、举报投诉，上级交办、下级报请、有关部门移送来的案件，按照规定的权限和程序对受理的案件进行初步核实，确认有违法事实，属于本部门管辖，不能当场作出行政处罚，需对案件展开调查，向安全生产监督管理部门负责人提出的书面审批文书。

安全生产行政执法文书

立案审批表

(地区简称)安监管立字〔年份〕第（序）号 （下同）

案由 当事人名称（姓名）＋具体违法行为（例）×公司特种作业人员无证上岗

（文书中“案由”应当按照法律法规中有关法律责任条款的规范用语填写。）                

案件来源监督检查、举报投诉、移送、上级交办、下级报请、其他 时间              

案件名称  当事人名称（姓名）行政处罚案 （例）×公司行政处罚案                                                               

当事人单位写工商营业执照核准全称，自然人写姓名，派出机构无法人资格，财务独立合算的，写派出机构全称             电话                        

当事人基本情况   单位附营业执照复印件，个人附身份证复印件                                                     

当事人地址                                邮政编码                    

询问通知书，是指在对单位进行检查或调查时，需要询问的当事人不在现场时下达的文书。

安全生产行政执法文书

询问通知书

(    )安监管询字〔    〕第（     ）号

  ××单位××人       ：

因（写具体案由）如特种作业人员无证上岗案，请你于       年    月    日     时到 在安监部门以外地点询问时，应在此栏注明具体地址                           接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：

□身份证

□营业执照

□法定代表人身份证明或者委托书

□                                                                 

                                                                  

                                                                  

                                                                  

如无法按时前来，请及时联系。

安全生产监督管理部门地址：                                             

联系人：                 联系电话：                                   

安全生产监督管理部门（公章）

  年    月    日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。

询问笔录，是为查明案件事实、收集证据，而向案件当事人、证人或其他有关人员调查了解有关情况时作的记录。

安全生产行政执法文书

询问笔录

询问时间      年  月  日  时  分至  月  日  时  分     第      次询问

询问地点                                                              

被询问人姓名         性别     年龄      身份证号                     

工作单位                                            职务           

住址                                                  电话           

询问人              单位及职务                                       

记录人              单位及职务                                       

在场人                                                               

我们是        安全生产监督管理局的执法人员         、         ，证件号码为           、           ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就  填写案由     的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？

应首先询问被调查人是否要求调查人员回避，如申请调查人员回避应讲明理由。

　　“询问笔录”应当记录被询问人提供的与案件有关的全部情况，包括案件发生的时间、地点、与被调查对象的关系、事实过程、因果关系以及产生的后果等，记录必须准确。

　　《询问笔录》采用问答式。需对多人进行调查的，应当分别进行笔录。

　　《询问笔录》填写完毕后，应当将笔录交给被检查方核对或者当场宣读，被检查方确认无误后，应询问被调查人“对以上谈话是否还有陈述、申辩意见”“需要限期提供证明材料的要注明”；应当在笔录终了处注明“以上笔录我看过，属实”的字样，并在笔录上逐页签字、注明日期，在修改处签字或者按指纹、注明日期；执法人员应当在笔录终了处签字、注明日期。

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勘验笔录，是安全生产行政执法人员、专家对案件现场违法事实、物证进行技术分析所做的记录。

安全生产行政执法文书

勘验笔录

(    )安监管勘字〔    〕第（     ）号

勘验时间       年    月    日    时    分至    月    日    时     分

勘验场所要写明具体勘验地点                 天气情况                    

勘验人由两名以上的安全生产行政执法人员担任单位及职务                                         

勘验人                                      单位及职务                                          

当事人            单位及职务                                         

当事人            单位及职务                                         

被邀请人由具有中级以上专业技术职称并与当事人无利害关系的技术人员担任         单位及职务                                                            

记录人            单位及职务                                         

我们是        安全生产监督管理局的执法人员          、           ，证件号码为           、           ，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。

勘验情况：  应详细写明勘验人对案件现场进行勘验的经过、技术分析和结果                                

                                                                      

                                                                      

                                                                      

                                                                       

                                                                      

                                                                      

勘验人（签名）：                       勘验人（签名）：                 

当事人 （签名）：                      联系方式：                      

当事人 （签名）：                      联系方式：                      

被邀请人（签名）：                     记录人（签名）：                 

本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。        共   页 第   页

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勘验人 （签名）：                      勘验人（签名）：                 

当事人 （签名）：                      联系方式：                      

当事人 （签名）：                      联系方式：                      

被邀请人（签名）：                     记录人（签名）：                 

本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。        共   页 第   页

抽样取证凭证，是采集案件相关产品用于鉴定检验和保全证据的文书。应写明证据物品名称、规格、数量。必要时要附上取样物品的照片。

安全生产行政执法文书

抽样取证凭证

(    )安监管抽字〔    〕第（     ）号

被抽样取证单位                                   现场负责人          

单位地址                        联系电话            邮编              

抽样取证时间       年    月    日    时    分至    月   日   时    分

抽样地点                                                              

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证。

被抽样取证单位现场负责人（签名）：                

安全生产监管执法人员（签名）：           证号：          

          证号：          

安全生产监督管理部门（公章）

      年     月     日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。

先行登记保存证据审批表，是在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，由本部门安全生产执法监察机构或科（处）室负责人审核后报分管执法监察机构或科（处）室的负责人审批的法律文书。

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据审批表

案件名称：  ××单位行政处罚案                                                            

先行登记保存证据通知书（证据清单），是证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经负责人审批后，通知单位先行登记保存证据物品的法律文书。

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据通知书

(    )安监管先保通字〔    〕第（     ）号

　　　　　　　　　　　　　　　：

你（单位）涉嫌　　　　　　　　　　　　　　　　　        行为。为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。

　

注意事项：

　  1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。请你（单位）于　　　年　　　月　　日到　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

接受对先行登记保存证据的处理决定。

2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为。

3.请核对证据清单后，签字确认。

                                  

安全生产监督管理部门（公章）

年  月  日

被通知人或被通知单位负责人（签名）：              

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。

先 行 登 记 保 存 证 据 清 单

上述物品经核无误。

物品所有人（签名）：             

承办人（签名）：                 

承办人（签名）：                 

                                           年     月     日

先行登记保存证据处理审批表，是对单位先行登记保存证据物品由本部门安全生产执法监察机构或处（科）室负责人审核后报分管执法监察机构或处（科）室的负责人审批进行处理的法律文书。

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据处理审批表

案件名称：  ××单位行政处罚案                                                                                                  

先行登记保存证据处理决定书，是经审批对单位先行登记保存证据物品进行处理的法律文书

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据处理决定书

(    )安监管先保处字〔    〕第（     ）号

                          ：

本机关于     年  月  日对你(单位)的                              

                                                                     

                                                                     

等物品进行了先行登记保存[文号：(   )安监管先保通字〔   〕第（   ）号]。现依法对上述物品作出如下处理：                                                               

处理方式：                                                        

（1）违法事实成立，应当予以没收的，作出行政处罚决定，予以没收。 

（2）违法事实成立，依据有关法律法规规定，可以扣留、封存的，作出行政处罚决定查封或扣押。                                                

（3）违法事实不成立，或者依法可不予没收、扣留、封存的，解除登记保存措施。                                                               

                                                               

                                                                    。

安全生产监督管理部门（公章）

                                              年      月      日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证单位。

现场检查记录，是在安全检查或案件调查过程中，对与案件有关的地点和物证场所进行实地查看、探访时所作的记录。

安全生产行政执法文书

现场检查记录

被检查单位：                                                          

地  址：                                                               

法定代表人（负责人）：            职务：         联系电话：             

检查场所：要具体到勘验、查看地点的具体方位和具体地点，如检查多个场所应逐项填写                                                           

检查时间：    年   月    日   时    分至    月   日   时    分

我们是        安全生产监督管理局执法人员           、          ，证件号码为           、           ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：  （检查情况填写要全面、客观、准确） 如，                                                                                                                                                                           

    1、××车间焊工××、电工×××未取得特种作业操作资格证，无证上岗从事特种作业。                                                          

    2、××车间无安全生产规章制度，无安全操作规程。                  

    3、××车间××、××、××等从业人员未经安全生产教育培训，就上岗作业。                                                                

    4、×××××××××××××××××××××××××××××××                                                                  

    陪同检查人员：×××（职务）    ×××（职务）                                                              

    （以下为空白）                                                                   

                                                                      

检查人员（签名）：              、              

被检查单位现场负责人（签名）：                  

年    月    日

 

                                                      共   页  第  页

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责令改正指令书，是对生产经营单位（个人）违法行为、事故隐患提出立即整改或限期整改的指令性文书。

安全生产行政执法文书

责令改正指令书

(    )安监管责改字〔    〕第（     ）号

                                 ：

经查，你单位存在下列问题：

（例）1、未按照规定设立安全生产管理机构或配备安全生产管理人员。       

2、危险物品生产单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格；                                                              

3、未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；                                                4、特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，无证上岗从事特种作业；                                                        

5、××××××××××××××××××××××××××                                            （此栏不够，可另附页）。

现责令你单位对上述第    1    项问题立即整改；对第 2、3、4       项问题于     年    月    日前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。

安全生产监管执法人员（签名）：                 证号：            

                证号：            

被检查单位负责人（签名）：                 

安全生产监督管理部门（公章）

年    月    日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共  页  第  页

                                                               

整改复查意见书，是对责令改正指令书或强制措施决定书所指出的违法行为和事故隐患的整改情况进行复查并提出意见的文书。

 安全生产行政执法文书

                                             整改复查意见书

(    )安监管复查字〔    〕第（     ）号

                             ：

    本机关于    年    月    日作出了                                 

       的决定[(    )安监管    字〔    〕第（     ）号]（文书中的年月日、文号和决定为责令改正指令书或强制措施决定书下达日期、文号和决定），经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：

（例）1、你公司已按规定设置了安全生产管理机构，并配备了安全管理人员5名。                                                         

2、已按照规定对从业人员进行了安全生产教育和培训。                                                                   

3、××××××××××××××××××××××。                                                          

    但是，你公司特种作业工××、××、××仍未按规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，仍在你公司无证上岗从事特种作业。                                                                                          

                                                                     

被复查单位负责人（签名）：          

安全生产监管执法人员（签名）：              证号：            

             证号：            

                        

                           安全生产监督管理部门（公章）

                           年    月    日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。

强制措施决定书，是对重大事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，责令其从危险区域内撤出作业人员，责令暂时停产停业或者停止使用或对不符合国家标准或行业标准的设施、设备、器材，予以查封或者扣押的文书

安全生产行政执法文书

强制措施决定书

(    )安监管强措字〔    〕第（     ）号

                           ：

我局在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题：（例） ××车间××设备不符合《××》（GB-××）的规定要求，存在重大隐患 ，不能保障生产安全。

                                                                      

以上存在的问题无法保障安全生产，依据 《安全生产法》第五十六条                              

                                                                    ，

决定采取以下强制措施：  1、责令你公司立即从××车间撤出所有作业人员；2、责令你公司××车间暂时停产停业，××、××、××等（设备、设施、器材）停止使用；2、责令你公司迅速组织人员力量，排除××车间××、××、××等（设备、设施、器材）存在的重大事故隐患。重大事故隐患排除后，经审查同意 ，××车间方可恢复生产，××、××、××等（设备、设施、器材）方可恢复使用。                                                            

                                                                      

                                                                      

安全生产监督管理部门（公章）

年   月   日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。

鉴定委托书，是安全生产监督管理部门委托技术机构对有关物品进行专门鉴定检验时使用的文书。适用于在检查中怀疑设施设备不符合行业规定或在事故调查中某种物品需要进一步检验。

安全生产行政执法文书

鉴  定  委  托  书

(    )安监管鉴字〔    〕第（     ）号

                               ：

    因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。

鉴定要求：

                                                                       

                                                                      

请于    年   月   日前向本行政机关提交鉴定结果。

                                          安全生产监督管理部门（公章 ）

                                                年      月     日

注： 鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或盖章，加盖公章。

行政处罚告知书，是在作出行政处罚决定前，告知当事人将要作出的行政处罚决定的事实、理由、依据以及当事人依法应当享有权利的文书。

安全生产行政执法文书

行政处罚告知书

(    )安监管罚告字〔    〕第（     ）号

                  ：

经查，你（单位）（例）有×名从事特种作业操作的人员（其中电工×名，起重机械操作工×名）未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，擅自上岗从事特种作业操作                                                                      

（按照法律、法规中有关法律责任条款的规范用语填写）                                            

                                                                     

                                                            的行为。

以上行为违反了《安全生产法》第二十三条 （ 法律、法规、规章（全称）条、款、项）                                               

的规定，依据  《安全生产法》第八十二条第四款  （ 法律、法规、规章（全称）条、款、项）                   ，拟对你（单位）作出    人民币贰万元以下罚款 （ 拟处罚种类及罚没款幅度 ） 的行政处罚。

如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权向           安全生产监督管理部门进行陈述和申辩。

安全生产监督管理部门地址：                                           

联系人：               联系电话：            邮政编码：              

                              安全生产监督管理部门（公章）

年      月     日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚当事人。

当事人陈述申辩笔录，是在当事人收到行政处罚告知书后三日内对违法行为进行陈述申辩所做的笔录。

安全生产行政执法文书

当事人陈述申辩笔录

时间：      年   月    日    时    分至     日    时    分

地点：                                                                

陈述申辩人：               性别：          职务：                     

工作单位：                                 电话：                     

联系地址：                                 邮编：                     

承办人：                                   记录人：                   

我们是         安全生产监督管理局的执法人员          、          ，证件号码为           、           ，这是我们的证件（出示证件）。现对  

                                        一案听取你（单位）的陈述申辩。

    陈述申辩记录:                                                    

    当事人对案件事实、处罚理由和依据、执法程序等进行陈述申辩时，执法人员应当认真听取，准确记录陈述申辩原话原意。对当事人提出新的事实和证据要记录完整。                                                           

　　当事人委托陈述申辩人的，应当出具当事人的委托书。                

　　《当事人陈述申辩笔录》填写要求同《询问笔录》中填写完毕的要求。        

　　当事人提供文字陈述申辩材料的，应当随卷保存。                    

注：当事人陈述、申辩后，承办人员要确认当事人是否还要陈述、申辩。    

                                                                     

陈述申辩人（签名）：                                                                                      

承办人（签名）：                                                                                          

记录人（签名）：                                                                                          

年   月   日

                                                    共   页  第   页

续页

本页不够，可另附页。                                   共   页  第  页

听证会告知书，是在下达行政处罚告知书的同时，符合听证条件的，告知当事人具有听证权利的法律文书。

安全生产行政执法文书

听证告知书

(    )安监管听告字〔    〕第（     ）号

                ：

经查，你（单位）有（例） 未根据危险化学品的种类、特性，在生产车间设置防爆装置                                                               

                                                                行为。

以上行为违反了《危险化学品安全管理条例》第十六条        的规定，依据《危险化学品安全管理条例》第五十八条                                ，拟对你（单位）作出  罚款人民币三万元整 的行政处罚。

（注： 根据《安全生产监督管理行政执法办法（试行）》第三十四、第五十九条的规定，安全监管部门作出给予责令停产停业整顿、责令停产停业、吊销有关证照、较大数额罚款（对个人罚款一万元以上及对法人和其他单位罚款三万元以上）和没收违法所得折合人民币三万元以上的行政处罚时，应当告知当事人有要求举行听证的权利 ）                              

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求举行听证，请在接到本告知书之日起3日内向          安全生产监督管理部门提出书面听证申请。逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。

特此告知。

安全生产监督管理部门地址：                                            

联系人：               联系电话：            邮政编码：               

安全生产监督管理部门（公章）

年      月     日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚当事人。

听证会通知书，是经有权要求举行听证的当事人提出，安全生产监督管理部门决定举行听证时向当事人发出的书面通知。

安全生产行政执法文书

听证会通知书

(    )安监管听通字〔    〕第（     ）号

                  ：

          根据你（单位）申请，关于                                      一案，现定于      年       月      日      时       分在                   

                  （公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。

听证主持人姓名             职务                                       

听证员姓名             职务                                          

听证员姓名             职务                                          

书记员姓名             职务                                          

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。

注意事项如下：

1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。

2．委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明。

3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关决定是否延期。

4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。

特此通知。

安全生产监督管理部门（公章）

年    月    日

安全生产监督管理部门地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请听证人。

听证笔录，是对听证过程和内容的记录。

安全生产行政执法文书

听证笔录

案件名称                                                               

主持听证机关 作出行政处罚的安全监管部门 地点                                  

听证时间     年  月   日   时   分至   年  月   日   时   分

主持人              听证人                           书记员           

调查人员           证号           调查人员             证号                                                                    

申请听证单位法定代表人姓名                         性别      年龄     

工作单位（职务）                                                       

委托代理人       性别    年龄    工作单位（职务）                     

委托代理人       性别    年龄    工作单位（职务）                     

第三人                                                                 

其他参与人员                                                           

听证记录：笔录应当尽可能写明案件承办人提出的事实、证据和行政处罚建议，陈述申辩人所陈述的事实、理由和申辩有无违法行为以及违法行为情况轻重的原话，不能记录原话的，记录应真实反映陈述申辩人意愿。               

参加听证的人员都应当在每页笔录上签名并注明日期。                   

（例）主持人××：宣布听证会纪律：××××××××××××××；                                                           　

 告知当事人及其委托代理人的权利义务：×××××××××××；                                                           　

 核对当事人及其委托代理人和案件调查人身份：××××××××；                                                           　

 请问当事人及其委托代理人对今天的主持人、听证员、书记员是否要求回避？                                                           　

 当事人××：对主持人、听证员、书记员不提出回避。                                                          　

申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）：

主持人（签名）：               书记员（签名）：

年   月   日

共   页  第   页

续页

本页不够，可另附页。                                   共   页  第  页

听证会报告书，是听证结束后，听证主持人听证情况及听证人员对该案件的意见，以书面形式向安全生产监督管理部门负责人所作的正式报告。

安全生产行政执法文书

听证会报告书

(    )安监管听报字〔    〕第（     ）号

案件名称                                                                 

           

案件处理呈批表，是在下达告知书后，当事人经过充分的陈述申辩后作出的处理审批法律文书。

安全生产行政执法文书

案件处理呈批表

(    )安监管处呈字〔    〕第（     ）号

案件名称：  ××行政处罚案                                                               

行政处罚集体讨论记录，是在下达告知书后，当事人经过充分的陈述申辩或经过听证后仍需要进行重大处罚所进行集体讨论的文书。

安全生产行政执法文书

行政处罚集体讨论记录

案件名称                                                              

讨论时间     年  月   日   时   分至   年  月   日   时   分

地点                                                                  

主持人               汇报人                记录人                      

出席人员姓名及职务：

                                                                      

                                                                      

                                                                       

                                                                      

                                                                      

讨论内容：                                                            

                                                                       

                                                                      

                                                                      

                                                                       

                                                                      

讨论记录：要记载参加合议人员依次发表的意见，对不同意见和保留意见应当如实记录。要客观具体，尽量引用会议参加人的原话。                                                                 

                                                                       

                                                                      

                                                                      

                                                                      

                                                                       

                                                                      

                                                                      

                                                                       

                                                                      

                                                                      

                                                                       

                                                                       

结论性意见： 是主持人在合议人发表意见后形成的综合处理意见，应当写明对违法行为的定性结论，违反的法律、法规和规章条款以及处罚的依据和具体处罚建议，参加合议人员有不同意见的应当予以注明。                        

出席人员签名：   要全部签名，不能代替。                                                     

                                                                       

                                                                      

注：该记录为下达处罚决定书的依据。

行政（当场）处罚决定书，是对案情简单、违法事实清楚、证据确凿的违法案件依法当场作出处理决定的正式文书。

安全生产行政执法文书

行政（当场）处罚决定书（单位）

(    )安监管罚当字〔    〕第（     ）号

被处罚单位：                                                         

地  址：                                   邮政编码：                

法定代表人（负责人）：          职务：            联系电话            

违法事实及证据：                                                                 

                                                                     

                                                                       

                                                                   （此栏不够，可另附页）

以上事实违反了                                                    

的规定，依据                                                 的规定，决定给予                                        的行政处罚。

罚款的履行方式和期限（见打√处）：

□当场缴纳

□自收到本决定书之日起15日内缴至                              ，账号                            ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向  （同级）     人民政府或者   

 （上级主管部门）  申请行政复议，或者在三个月内依法向 （有管辖权）          人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

安全生产监管执法人员（签名）：             、              

当事人或委托代理人（签名）：            

安全生产监督管理部门（公章）

年  月  日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚单位。

安全生产行政执法文书

行政（当场）处罚决定书（个人）

(    )安监管罚当字〔    〕第（     ）号

被处罚人：          性别：   年龄：      身份证号：                  

家庭住址：                     所在单位：                            

职务：        单位地址：               联系电话：                    

违法事实及证据：                                                      

                                                                     

                                                                     

                                                                         

                                                                     

                                                （此栏不够，可另附页）

以上事实违反了                                                 

的规定，依据                                                     规定，决定给予                                      的行政处罚。

罚款的履行方式和期限（见打√处）：

□当场缴纳

□自收到本决定书之日起15日内缴至                              ，账号                             ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 （同级）  人民政府或者 （上级主管部门 ）申请行政复议，或者在三个月内依法向（有管辖权）人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

安全生产监管执法人员（签名）：             、              

当事人或委托代理人（签名）：            

安全生产监督管理部门（公章）

年  月  日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚人。

行政处罚决定书，是对事实清楚、证据确凿的安全生产违法案件，根据情节轻重依法作出行政处罚决定的文书。

安全生产行政执法文书

行政处罚决定书（单位）

(    )安监管罚字〔    〕第（     ）号

被处罚单位：                                                         

地  址：                                   邮政编码：                

法定代表人（负责人）：          职务：            联系电话            

违法事实及证据：  应当详述违法事实、时间、地点、情节                   

 证据：必须是与违法事实相关联的证据，如：现场检查笔录、询问笔录、各种台帐记录、照片以及各种物证等。                              

（此栏不够，可另附页）

以上事实违反了 引用法律、法规、规章要写全称，引用条文要具体到条、款、项、目。案件涉及多个违法行为的，应当分别按照有关法律、法规或者规章的规定，依次分项列明。1.      ；2.       ；3.                          

的规定，依据 ：应当以“依据XXX法第X条第X款第X项……的规定，      的规定，决定给予1、……；2、……；3、……”的表述方式制作。罚则中有责令的必须写。的行政处罚。

处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至                   ，账号                             ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向  （同级）  人民政府或者 （上级主管部门） 申请行政复议，或者在三个月内依法向  （有管辖权）  人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

安全生产监督管理部门（公章）

                                             年   月   日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚单位。

安全生产行政执法文书

行政处罚决定书（个人）

(    )安监管罚字〔    〕第（     ）号

被处罚人：       性别：    年龄：       联系电话：                   

家庭住址：                     所在单位：                            

职务：        单位地址：                 邮政编码：                   

违法事实及证据：                                                    

                                                                       

                                                                     

                                                                     

                                                                      

                                                （此栏不够，可另附页）

以上事实违反了                                                   

的规定，依据                                                 的规定，决定给予                              的行政处罚。

处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至                   ，账号                             ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向           人民政府或者   

               申请行政复议，或者在三个月内依法向           人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

安全生产监督管理部门（公章）

                                               年   月   日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚人。

罚款催缴通知书，是作出行政处罚的行政机关在当事人收到行政处罚决定书后15日内未缴纳罚款时对被处罚单位下达的催缴文书。

安全生产行政执法文书

罚款催缴通知书

(    )安监管催字〔    〕第（     ）号

                                ：

本机关于      年     月     日发出                      号行政处罚决定书，要求你（单位）于       年     月     日前将罚款缴至                    。因你（单位）至今未履行该处罚决定，现要求你（单位）立即缴纳罚款，并根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。

安全生产监督管理部门（公章）

                                   年    月    日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被通知当事人。

安全生产行政执法文书

延期（分期）缴纳罚款审批表

延期（分期）缴纳罚款审批准书，是在当事人收到行政处罚决定书后15日内向作出行政处罚的行政机关提出延期（分期）缴纳罚款申请后，经审批批准延期（分期）缴纳的法律文书。

安全生产行政执法文书

延期（分期）缴纳罚款批准书

(    )安监管缴批字〔    〕第（     ）号

                           ：

     年    月    日，本机关对你（单位）发出                     

号《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款                          

                    （大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，同意你（单位）：

□延期缴纳罚款。延长至       年     月     日（大写）止。

□分期缴纳罚款。第    期至      年     月    日（大写）前，缴纳罚款                  元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款                  元（大写）。

代收机构以本批准书为据，办理收款手续。

逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。

安全生产监督管理部门（公章）

                                  年    月    日

 

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请人。

文书送达回执，是指是将安全生产行政执法文书送交有关当事人以证明受送达人已收到的凭证，用于直接送达、邮寄送达、留置送达等方式。在当事人拒绝签字而采用留置送达方式时，应说明有关情况，并邀请见证人签字并注明日期。应用于询问通知书、行政处罚告知书、听证告知书、行政处罚决定书、强制措施决定书等法律文书。

安全生产行政执法文书

文书送达回执

(    )安监管回字〔    〕第（     ）号

案件名称：                                                            

注：1、一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执。

2、各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。

    3、他人代收的，由代收人在收件人栏内签名或者盖章，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签字。

强制执行申请书，是在当事人逾期不履行行政处罚决定书中给予的处罚时，安全生产监督管理部门为请求人民法院强制执行而提交给人民法院的书面申请。

          

安全生产行政执法文书

强制执行申请书

(    )安监管强执字〔    〕第（     ）号

                 人民法院：

     本行政机关于     年   月   日对被申请执行人                 作出了                                             的行政处罚决定（文号：                                   ），被申请执行人在法定的期限内未履行该行政处罚决定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条的规定，特申请贵院强制执行。

     附有关材料：应当分项列明作为执行依据的⑴《行政处罚决定书》、⑵《送达回执》、⑶关于当事人在规定期限内未提起复议及诉讼的情况说明、⑷申请机关法人身份资格证明、⑸经办人的法定代表人授权委托书、⑹调查中有关材料等，以及法院认为需要提供的其他相关材料。

                                          安全生产监督管理部门（公章）

                                                    年  月  日

联系人：                   联系电话： 

结案审批表，是对立案调查的案件，在行政处罚决定履行或执行后，或不作行政处罚的案件，相应隐患整改完毕后报请负责人批准结案的文书。应填写清楚被处理单位或个人、安全生产监察员。

安全生产行政执法文书

结案审批表

(    )安监管结字〔    〕第（     ）号

案件名称：                                                                

案件移送审批表、案件移送书，是经审批，将立案后不属于自已管辖的案件，移送有关单位或部门处理的文书。移送案件的安全生产监督管理部门应当将案件相关材料一并移送。

安全生产行政执法文书

案件移送审批表

安全生产行政执法文书

案件移送书

(    )安监管移字〔    〕第（     ）号

                       ：

    本机关于    年     月    日对                                      

一案立案调查，因在调查中发现                                           

  (一)发现案件不属于本部门主管、管辖的；                               

　(二)属于本部门管辖但还涉及其他部门须追究相关责任的；                     

(三)需要移送司法机关追究刑事责任的                                 

                                                                       

                                                                    ，故此案已超出本行政机关管辖范围，根据                                  

                                                                      

的规定，移送你单位对该案件进一步审理，依法追究责任。审理结案后，请将处理结果函告我单位。

附该案件有关材料：注：有关材料包括：询问笔录、现场检查笔录等有关书证、物证。                                                             

                                                                      

                                                                       

共     份     页。

安全生产监督管理部门（公章）

年     月      日

                                           

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被移送单位。

        安全生产监督管理局

安全生产违法案件

案卷（首页）

(    )安监管案字〔    〕第（     ）号  

案件名称：                                                  

立案：      年    月    日

结案：      年    月    日 注：处罚执行完毕日期

承办人：                                                      

归档日期：     年    月    日 注：主管领导签批后三个工作日内                        

归档号：         

保存期限： 永久      

卷 内 目 录

注意事项：

1、文书中当事人是指被检查单位（人）、被复查单位（人）、登记保存证据单位（人）、被处罚单位（人）、被询问人、申请听证单位法定代表人或委托人。

2、文书应按照规定的格式、 使用蓝色或黑色水笔、签字笔或打印机填制，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。

因书写错误需要对文书进行修改的，应用横杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。对外使用的文书做出修改的，应在改动处由对方当事人签名或按手印。

3、预先设定的文书栏目，应逐项填写，不得有空项。摘要填写的，应简明、准确、完整。

4、当事人基本情况单位应以工商营业执照核准的生产、经营范围和所有制性质、生产现状等情况为准，个人以身份证信息为准。

5、各类文书中有关共性栏目的填写方法：

文书中单位（当事人）应以工商营业执照核准的名称为准，并填写全称。

文书中安全生产监督管理部门的名称应填写部门全称，要求盖章的，要加盖部门公章。

文书中的地址应填写××（县、区）××街（路）××号或××（县、区）××乡（镇、办事处）××村。

文书本身设定文号的，应在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，文号的形式为：（地区简称）+安监管+文书类别 [年份]+（序）数号，如安全生产监督管理局《责令改正指令书》编号“津安监管责改字[2007]第（001）号”。

文书首页不够记录时，可另附页，但首页及附页均应由当事人签名并注明日期，当事人如对文书有意见，先签署意见，后签名，均填在“被检查单位负责人（签名）”一栏。

案由统一写法为：当事人名称（姓名）+具体违法行为，例如：XXX有限责任公司特种作业人员无证上岗。

案件名称以当事人违法事实简写。

使用的文书需安全生产监察员签名的，均要有两名以上的安全生产监察人员签名。对外使用的文书本身设定签收栏的，由当事人直接签收。当事人拒不签收的，应注明拒签事由，有其他人在场的，应由见证人签名证明。

6、调查取证时向当事人索取的许可证、营业执照、生产或销售记录、自查报告等有关书证材料复印后加盖企业印章附后；

7、填写行政执法文书必须用蓝黑色或黑色钢笔或签字笔，禁止使用铅笔或圆珠笔；

8、案件移送书的有关材料，被移送单位应留原件，移送单位应留复印件；

9、查处安全生产违法案件所形成的案卷材料按一案一卷的形式进行装订，案卷封面要按案卷（首页）文书项目填写完整，案卷内容按有关材料形成的时间先后顺序排列。