设置口腔科个体诊所申请报告

卫生局：

本人姓名沈平，性别男，现年35岁，身份证号码：           ，20##年7月毕业于卫校口腔专业。于20##年取得口腔执业医师资格，曾在职工医务室，门诊部口腔科工作，现在卫生服务站口腔科工作。我从事口腔专业10余年，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。工作期间取得医学院口腔大专文凭。

本人拟于农贸市场申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口近1万5千人，外来人口近8000人，常住人口多，人流量大，现存口腔科诊所较少，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金15万元，设置诊所执业地址位于桥路，占地面积90到130个平方，建造面积80到120个平方，其中业务用房面积60平方左右，并拟购置2到3套口腔综合治疗椅，一套消毒设备，一套拍片设备等口腔专业设备。除本人外拟聘用2名有医师资格的口腔从业人员。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊所活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行医师职责，为患者服务的宗旨。以门诊服务方式和每天9小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔疾病。

以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人：

申请医疗机构名称：口腔诊所

二O     年   月  日

 

第二篇：P17-口腔科申请书

北京地区专科医师

口腔科培训基地申请书

(试行)

医院名称 医院负责人 主管部门负责人________________ 培训基地负责人 主管部门联系电话E-mail地址申请日期

北京市卫生局监制

填 表 说 明

1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部

2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。

3. 申请书

申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。

（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。

（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。

（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。

（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。

（5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。

（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。

（7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。

（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。

（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病 2

统计报表如实填写。

4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。 表1 本次申报普通专科目录：

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表2 培训基地所在医院基本情况表

表3 医院科室设置

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注：1包括医院所设其他（医技）等科室

2请按普通专科及亚专科填写

表4 组织管理

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表6 培训基地自评报告

（可另附页）

自评报告内容包括：①培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人、门、急诊量等。②师资队伍情况 ③教学、科研状况 ④以往培训工作情况

培训基地负责人签字：

医院审核意见（盖章）

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年 月 日

表7 培训基地负责人简介

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表8 轮转科室概况

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表9 相关科室及其条件

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表10 培训基地专有医疗设备

医院应配备设备

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表11 疾病和临床基本技能种类及数量

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