事故者（被保险人）资料：

保险事故：          是否已向本公司报案：□是  □否，若是，报案时间：   年   月   日

保险金及领取方式：

保险事故经过及结果描述：

受益人资料：

其它告知事项：

申请人声明及授权：

投保人证明或意见：

说明：1、请逐项如实填写并由申请人（受益人或其法定监护人）本人亲笔签名确认；

      2、请您参照下表提供您所能提供的完整相关资料。

附送理赔申请材料有：

以下部分由保险公司填写：

 

第二篇：平安人寿理赔申请书

 

 

团体人身保险理赔申请书（正面）

    为了维护您的正当权益，请于填写《人身保险理赔申请书》前详尽阅读此申请书背面的申请须知。

理赔申请须知（背面）

1、受益人的指定和变更

1） 身故保险金

    被保险人可指定一人或数人为受益人，受益人为数人时，应确定受益人顺序和受益份额，未确定份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。投保人经过被保险人书面同意后可以变更受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。

   未指定受益人的，则由本公司依据《中华人民共和国继承法》的规定向被保险人的法定继承人履行给付保险金义务。

2）生存保险金

医疗保险金、意外残疾保险金、重大疾病保险金等生存保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理指定或变更。

2、申请人为被保险人、受益人或其监护人，如受益人为多人时，请另外填写《理赔申请资格确认表》，如申请人委托他人办理的，需提供全体受益人签署的《授权委托书》。

3、依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，您的权益将会受到影响；情节严重的须负相应的法律责任。

申 请 各 项 保 险 金 应 备 材 料

3、若上述资料尚不足以证明有关情况，本公司可要求您继续提供相关理赔申请资料，以便更好地维护您的权益。

4、若您的理赔申请事项经审核属保险责任范围，本公司会及时通知您领取保险金；为保证保险金受领的安全性，请您尽可能亲自前来本公司领取或办理银行转帐；委托他人领取时，请您完善委托手续，必要时还须公证。