住 院 病 历

科别：内科 住院号:201

姓名：XXX 籍贯：内蒙古XXX

性别：女 出生：19xx年3月24日 年龄：69岁

民族：汉 现住址：育才小区

婚姻：已婚 工作单位：无

职业：无 入院日期：20xx年11月28日上午9时0分

病史陈述者：本人 病历完成日期：20xx年11月28日

可靠程度：可靠 过敏史：无

主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天

现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维

脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头

晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史

十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、

睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及

食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾

呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、

肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及

黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、

性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，

尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出

血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头

痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮

肤、毛发等改变，无发育畸形。

神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障

碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天

畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚，20岁结婚，配偶健康，生育3男2女均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体 格 检 查

一般情况：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：160/95mmHg。发育正常，营养良好，体型偏胖型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。

皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。

头部

头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。

鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。

胸部

胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。弹性差，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：双肺呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。

听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。

触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线8cm。

听诊：心率75次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。

血管

桡动脉：脉搏频率75次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。

周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。

腹部

视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动。

触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。

叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。

脊柱及四肢

脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩 ，关节无红肿。无畸形及运动障碍。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。

辅助检查：1. 血糖餐后11.7 mmoL /L

2. 心电图示：冠状动脉供血不足

病例摘要：（专科情况）１．反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天

２．血压：160/95mmHg。

诊断： 1. 原发性高血压病期Ⅲ

2. 冠心病

稳定劳力型心绞痛

3.Ⅱ型糖尿病

诊断依据：１．反复头晕、头闷、胸闷五年，加重一天

2．血压：160/95mmHg

3. 既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年

处理原则： １．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞

２．抗凝

3. 平稳血压、血糖

３．完善相关检查

医师：XXX

2012-11-28

首 次 病 程 记 录

科别：内科 住院号：

入院时间：20xx年11月28日9时0分

姓名：XXX 性别：女 年龄：69岁

主诉：反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天

现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、

睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及

食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

查体：T 36.5℃ P75次/分 R 18次/分 BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形及肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率75次／分，律齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。无压痛及叩击痛。四肢发育正常，无肢体活动障碍。

诊断：1. 原发性高血压病期Ⅲ

2. 冠心病_稳定劳力型心绞痛

3.Ⅱ型糖尿病

诊断依据：１．反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天

2．血压：160/95mmHg

3. 既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年

鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。

处理原则： １．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞

２．抗凝

3. 平稳血压、血糖

4．完善相关检查

医师：xxx

2012-11-28

病程记录

20xx年11月29日8时

患者晨起精神可，BP150/80mmHg，诉仍感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，

化验回报示血糖，肝功、肾功血脂：未见明显异常，XXX主任医师查房指示：嘱其继续

口服降压药物配合治疗，注意饮食控制，治疗不变，观察。 医师：xxx

20xx年11月30日8时

患者晨起精神可，BP：140/80mmHg,诉头晕、头闷、胸闷明显好转，查体未见明显异常，

继续目前活血化瘀改善心脑供血治疗，观察。 医师 ：xxx

20xx年12月5日8时xxx主治医师查房

患者晨起精神可，饮食可，BP:140/80mmHg,诉偶感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自

如，查体：未见明显异常，XXX主治医师查房指示：目前患者病情控制平稳，继续目前

治疗方案，观察。

医师：xxx

20xx年12月8日8时xxx主任医师查房：

患者晨起精神可，饮食可，BP：130/80mmHg,诉偶有头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自

如，查体未见明显异常，XXX主任医生查房指示：患者诊断明确，对症治疗，患者目前

病情平稳，可以出院继续口服药物治疗。

出院小结

患者 xxx，女，69岁。主因：“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天” 入院 。

现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。经扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞，抗凝，平稳血压、血糖，完善相关检查，对症治疗 12 天后，患者症状改善较好，可以出院。

住院日期2012-11-28---2012-12-10

出院诊断： 1. 原发性高血压病期Ⅲ

2. 冠心病

稳定劳力型心绞痛

3.Ⅱ型糖尿病

出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊。

医师：xxx

2012-12-10

入 院 病 人 病 情 交 待

第 1次出院总结

姓名：xxx 性别 女 年龄 69岁 科别 内科 病室 入院日期：2012 年 11月 28日 出院日期 2012 年12月 10 日 共住院 12 日

入院病情摘要及入院诊断：主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

病程与诊疗结果：（包括症状体征及各种主要检查动态变化第）

经静脉滴注活血化瘀、扩张心脑血管，改善心脑供血，平稳血压、血糖等药物治疗12天，患者症状改善较好，无明显不适和阳性体征，可以出院。

出院诊断： 1. 原发性高血压病期Ⅲ

2. 冠心病

稳定劳力型心绞痛

3.Ⅱ型糖尿病

并发症、后遗症：无

手术名称、手术日期效果：

药物过敏： 注明药物：

出院时情况： 全愈 、好转√、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院

出院医嘱：（包括劳动鉴定）

继续口服药物治疗，随访。

门诊随访要求：

特殊检查编号： X线号 病理号 心电图号

附注如系死亡病例，在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况，死亡日期及死因。

主治医师 xxx 住院医师 xxx

超声波号 内窥镜号 其他功能科号

 

第二篇：冠心病高血压病历

一．一般资料

科别：内科 病室：心血管 姓名：张枫俊 性别：女 年龄：68 住院号：194526 民族：汉 职业：退休 文化程度：中学 婚姻状况：已 籍贯：北京 信仰：无

家庭住址：北京市海淀区 电话：130xxxxxxxx

医疗费用支出：医疗保险

入院日期：20xx年1月29日 入院方式：步行

入院诊断：冠心病、高血压3级、Ⅱ型糖尿病、高血压症

病房主管护士：刘莹莹 采集时间：15：10 病史供述人：张枫俊

二、主观资料

1．入院原因（住宿及简要病史）：反复胸闷、气短8年、家中伴乏力7天

2．现在身体状况：

三、既往史

1．既往病史：高血压病史10年未治愈，自述血压平稳 过敏史：无

家族史：无 个人史：无

2．日常生活习惯

饮食：糖尿病，低盐，低脂 3餐/日；2两/餐；口味：淡 吞咽困难：无 咀嚼困难：无 留置胃管：无

睡眠：7-8小时/天 晨起精神状况：清醒 辅助睡眠：无 排泄：排便1次/日； 性状：成形； 颜色：淡黄

烟酒嗜好：无

四．入院时病人心理社会状况：

1．精神状况：良好； 语言沟通能力：流利

2．心理状态：平静

3．自理能力：进食：独立 活动：独立

洗漱：独立 入厕：独立

4．对病的认识：部分了解

五．入院时客观资料

1．身高162cm 体重60kg Ｔ 36.5℃；Ｐ 78次/分，规整；Ｒ 20次/分；ＢＰ 150/90mmHg

2.意识：嗜睡

3．瞳孔大小：正常； 对光反应：正常

4.全身营养：一般

5.皮肤状况：完整

7.呼吸：平稳

8．咳嗽：无； 痰：无； 能否自行咳嗽：能

住院患者健康教育记录单

心率：次/分 呼吸：次/分 血氧：% 血压:/mmhg

一般护理记录单

一般护理记录单