1.现病史

（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。

（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状(疾病的预兆)等 .

（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。

（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。

（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。

（6）复发情况及规律。

（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。

2.过去史

以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。

3.个人史

职业、婚姻、嗜好、文化程度。

4.家族史［医学教育网 搜集整理］

近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。

5.专科检查

观察皮疹应注意下列特点：

（1）部位：按解剖部位描述。

（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。

（4）数目：可数或不可数，数目少应直接记数。

（5）大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。

（6）色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。

（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。

（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。

（9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。

（10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。

（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。

（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。

口诀：各种传染性皮肤病发热到出疹的潜伏期：风（疹）水（痘）一日游，两红（猩红热）三天麻（疹），五副（伤寒）。

 

第二篇：门诊病历书写规范

门诊病历书写规范

1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。

2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求：

⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；

⑵有就诊日期；

⑶有患者主诉、病史、查体；

⑷有检查、初步诊断、处置；

⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求：

⑴有就诊日期；

⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；

⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；

⑷有处置、复诊时间；

⑸有医师签名。

7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。

9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

11、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。