人民调解协议书

编号

当事人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式 单位或住址

当事人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式 单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议： 1

履行方式、时限

本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）

（人民调解委员会印章） 年 月 日

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