XXXXXX院 

入院护理评估记录单

   姓名          性别     年龄      科别（病区）    床号      住院号

一、一般资料

   家庭社会情况：  职业             文化程度           婚姻状况：未婚 已婚  离婚

联系人及电话 

入院日期        年     月      日       时

入院方式：  步行  轮椅    平车   抱入     其他

入院诊断 

二、护理评估

神志：   清楚、 嗜睡、 意识模糊、 昏睡、 浅昏迷、 深昏迷、 痴呆

 语言能力：   正常       沟通障碍      失语

 视力：       正常     异常：

 听力：      正常 异常：

口腔黏膜：   完整   破损    其他                             义齿： 无    有

皮肤：完整不完整（见压疮风险评估单）

排泄情况： 小便：正常失禁尿频血尿蛋白尿尿潴留保留尿管人工瘘管其他

             大便：正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他情绪状态：稳定焦虑紧张恐惧其他

自理能力： 完全自理    部分依赖       完全依赖（见跌倒坠床风险评估单） 

生活习惯：    吸烟：否 是              饮酒：否 是     

饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他，          忌食

 睡眠：  正常、多梦、易醒， 每日睡眠        小时；药物辅助睡眠：无、有

既往史：、高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、 手术史  精神病   其他

过敏史： 无  有：  药物                       食物                 其他

 三、入院宣教：

 宣教：自我介绍      床位医生       责任护士     病区环境       病房制度     探视规定及时间   膳食安排       心理疏导

 护士签名：

一：功能活动评估---------------如果总分<60分，需要协助完成日常生活    总分

二、完全性评估-------Braden压疮风险评估分表，如果小于16分者为高危患者，小于12分者为极易发疮，需要增加皮肤护理措施。

三、病人跌倒/坠床危险因子评估------只要符合其中一项就可纳入跌倒高危人群，总分>4分进行评估，并有效落实预防措施。

 

第二篇：《护理札记》读后感

《护理札记》读后感

《护理札记》是我们护理事业的创始人——佛罗伦斯?南丁格尔的著作。这本书主要从环境（个人卫生、房子的健康条件、光线、新鲜的空气、噪音）、饮食对病人的重要性，以及一名有责任心的护士对病人的观察和影响，为我们做好护理工作指明了方向，激励我们护士继承和发扬护理事业的光荣传统，以“爱心、耐心、细心、责任心”对待每一位病人，做好护理工作，传承南丁格尔精神，为护理事业而奋斗。

读完这本札记，我印象特别深刻的是，不断重复提起与患者的谈话细节，让我的脑海里出现多次的“整体护理”这四个字，可以折射出“整体护理”的根本，就是“勤观察”，它要求我们护理人员有专业的理论知识、技术水平以及关爱之心。体现整体护理水平的高度，如何善于运用简单的语言与患者沟通来获取信息，如何运用自身的传播技巧来给予患者人性化、全面化的护理，是我们应该深思的话题。

随着现代“生理——心理——社会”的医学模式的建立，对护理工作的要求也更为全面了，护士执行的不再是单纯的医嘱下的打针、发药，而是全面覆盖了病人生活中的点点滴滴，这对护理人员提出了更高的要求，除了掌握好三基知识外，还应具备敏锐的观察力、有效地沟通能力等，而所有这些，早在一百多年前南丁格尔就已经总结出来了，这难道不值得我们学习么？刚参加工作时，总想着多干活、多出力就会把工作做好，也不善于与病人沟通交流，总感觉该做的做了，任务就算完成了。慢慢地，随着经验的积累和从高年资护士身上的学习，让自己慢慢地学会了与人交流，学会了观察病情，学会了更好地服务病人。 “让护士的怀疑仅仅是护士的怀疑而已，而让护士的决心同时也成为病人的决心。”对病人的观察，书中所述的观察并不是为了堆积起各种各样的信息或有趣的事实，而是为了拯救人类的生命和提高人们的健康，使人们生活得更舒适。怎样做一个信赖的护士？怎样做一个好护士？这一直是我努力做好工作追逐的目标。这本书告诉我做好护士的前提是：她必须非常镇定，非常诚实，尊敬自己的职业，因为上帝给我们的最珍贵的礼物——生命就掌握在她的手中；护士还必须是一个仔细的、彻底的、迅速的观察者；最后一点就是护士必须具有细腻而高尚的情感。

令我感触最深的还是南丁格尔无私奉献的精神，为了护理事业她可谓是献出了她的一生，留下了“提灯女神”的美名。在现在这个护患关系紧张的时代，要想将护理工作做好、做精，需要我们付出相当大的努力。随着人们生活水平的提高，患者的要求也越来越苛刻，面对很多不知感恩的病陪人，很多护士往往会得过且过，应付了之。其实，我觉得，面对一些过分的要求，我们是不是该反思一下自己的工作是不是做到位了呢？“闲谈莫论人非，静坐常思己过”，如果我们凡事该做的都做得很好了，也能够和病陪人沟通好了，他们还会为难我们么？所以，我认为端正自身的工作态度很重要。

在南丁格尔时代的护理工作中，护理并不是一个服务行业，它是神圣的，现代很多人错误的观点，护理专业人员的流失日益严重，其实在这本札记里就深刻地表明，护理其实是一件伟大的人文工作，像札记里面所要求的，尊重人、关爱人、善待人。

全方位的护理是要在整体护理工作的开展来实现的，而护理工作的开展则是从观察来实现的，因此，护理的实践就应该动员我们的听觉、视觉、触觉、知觉来实现每一项护理任务。

在书中，南丁格尔用极为通俗的语言，告诉了我们很多深刻的道理，对我们护理工作的开展有很好的指导意义，我相信，在以后的工作中，我一定会再接再厉，争取把护理工作做得尽善尽美！