XXXXXXX医院

危重病人建议转上级医院协议书 姓名 性别 年龄： 病历号

入院日期： 年 月 日

谈话时间： 年 月 日

初步诊断：

诊断依据：

目前病情及治疗情况

谈话内容：1.根据《医师法》您对您或患者所患疾病的诊断及治疗有知情权。根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。因我院系乡镇卫生院，诊疗条件有限，无法做进一步检查及治疗，只能予对症治疗，特向家属交待病情，建议患者转上级医院治疗，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并要求拒绝转院，同意暂在我院治疗，如患者病情恶化，及时转上级医院治疗，期间所出现的一切后果由患者本人及家属承担与医院无关。

患者或家属意见：1.您对谈话是否理解：

2. 是否同意上述内容：

患者或家属签字：

家属和患者关系：

住院医师： 主治医师： 主任医师（科主任）签字：

谈话日期： 年 月 日

 

第二篇：病人拒绝转院谈话记录模板(改)上传

平桥大道大桥医院

危重病人建议转上级医院协议书 姓名： 性别： 年龄： 病历号：

入院日期： 年 月 日

谈话时间： 年 月 日

初步诊断：

诊断依据：

目前病情及治疗情况

谈话内容：1.根据《医师法》您对您或患者所患疾病的诊断及治疗有知情权。根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。因我院诊疗条件有限，无法做进一步检查及治疗，只能予对症治疗，特向家属交待病情，建议患者转上级医院治疗，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并要求拒绝转院，同意暂在我院治疗，如患者病情恶化，及时转上级医院治疗，期间所出现的一切后果由患者本人及家属承担与医院无关。

患者或家属意见：1.您对谈话是否理解：

2. 是否同意上述内容：

患者或家属签字：

家属和患者关系：

住院医师： 主治医师： 主任医师（科主任）签字：

谈话日期： 年 月 日