受理编号：                    

 

药品经营质量管理规范认证申请书

（门店及单体）

 

申请企业：                        （公章）

 

所 在 地：                         市/地区

 

填报日期：                       

受理日期：                       

企业基本信息表

填报企业:                         （盖章）

企业主要人员情况一览表

填报企业:                         （盖章）

注：1、有“中药饮片”范围的还需填写中药饮片质量管理、采购、验收、养护人员的情况；

2、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。

        企业经营设施设备情况表

填报企业:                         （盖章）

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

　　　　　2、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

计算机系统管理情况表

填报企业 :                         （盖章）

GSP认证申报资料初审表

填报企业:                         （盖章）

注：本表由企业所在地县（市）区局填写。

 

第二篇：GSP申请书

附录1 受理编号：( )GSP

内蒙古自治区兽药GSP检查验收

申请书

申请企业名称： （公章）

申 请 日 期： 年 月 日

受 理 部 门：

受 理 日 期： 年 月 日

1

填报 说

明

1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。

2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。

3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。

2

3

注：1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 4

2、经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）以及兽用生物制品等。

3、经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。

5

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日

注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

企业质量负责人、质量管理人员应在“职务”一栏中注明。

质量管理人员参加兽医主管部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。

6

企业兽药验收、销售人员情况表

填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日

注：填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 兽药验收、销售人员应在“职务”一栏中注明。

7

企业经营设施、设备情况表

填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

8

企业所属非法人分支机构情况表

填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日

9

附录2

内蒙古自治区兽药GSP现场检查验收报告

10

附录3

内蒙古自治区兽药GSP检查验收缺陷项目表

11

附件4

兽药企业GSP整改情况审核表

12