附表2            广东省农垦中心医院

主治医师教学查房记录(范例)

 

第二篇：主治医师教学查房

主治医师教学查房

实习医师汇报病情：患者陈长明，男性，20岁，因“头晕1月余，抽搐1次”，于20xx年3月19日收住院。患者近1月来，出现头晕，与体位改变有关，但无头痛，恶心，呕吐等，不伴发热。1天前癫痫大发作一次，在外院治疗后再未发作。但查头颅CT提示脑积水，为求进一步治疗来我院就诊，收住院。入院查体，生命体征平稳，神志清，反应能力正常，定时定向均正常，计算能力正常，头颅大小如常，双瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏。各颅神经检查无特殊异常，四肢活动均正常，肌力、肌张力均正常，生理发射均存在，病理反射未引出。辅助检查：外院头颅CT提示脑积水。入院诊断：脑积水（原因待定）。

主治医师：病史汇报明确，让我们对患者进行详细查体。在这之前我想提问，在查体时主要关注点是什么？

实习医师：关注头颅大小、瞳孔、四肢活动情况。

住院医师：补充几点，还要关注患者的智力，反应能力、神志，精神状态，以及有无大小便失控情况。

主治医师开始详细查体。（略）

主治医师提问：什么是脑积水？脑积水的分类？

实习医师：脑积水是由于脑脊液产生过多或吸收障碍，从而使得脑室扩大，此为交通性脑积水，另为梗阻性脑积水，是由于脑脊液循环通路受阻导致脑室扩大。

主治医师：脑积水有哪些临床表现？一般如何处理脑积水。

实习医师：脑积水表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。

住院医师：此为脑积水失代偿期，产生高颅压时的表现，一般来说，脑积水的表现是智力障碍、步态不稳、以及二便失禁。临床上处理脑积水现多采用脑室腹腔分流术。

主治医师：以上的问题基本回答正确。通过今天的查房，我们了解了脑积水的概念、分类、临床表现以及常规的治疗方法。针对于该患者，诊断脑积水是明确的，但是原因需要进一步检查，从其CT片上来看，只有侧脑室的扩大，三、四脑室形态结构基本是正常的，无脑室周围液体的渗出，可以判断患者病情是长期发展的一个过程，患者没有引起脑积水的既往病史，所以应该查头部MR看是否存在脑脊液循环通路受阻情况，如果没有这种情况，多考虑患者为先天发育异常，因为没有高颅压的表现，也没有所谓的脑积水临床表现，可以动态观察，不一定要实行脑室腹腔分流术。这些情况要等检查结果出来后综合判断。