赫赛汀援助项目患者入院调查问卷 姓名： 出生地：

性别： 女 职业：

年龄： 婚否：是□否□

民族： 现住址：

病 史

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：良好（ ） 一般（ ） 较差（ ）

曾患疾病及传染病史（ 预防接种史（ 过敏史: 无（ ）有（ ） 过敏原（ ） 临床表现（ ） ））

手术史： ） 其他：

系统回顾

呼吸系统：咳嗽□ 咳痰□ 呼吸困难□时间（ ） 咯血□ 发热□体温( )

盗汗□

循环系统：心悸□ 气促□ 发绀□ 心前区疼痛□ 晕厥□ 水肿□ 高血压□

动脉硬化□ 心脏疾病□ 风湿热病史□

消化系统：腹胀□ 腹痛□ 嗳气□ 反酸□ 呕血□ 便血□ 黄疸□ 腹泻□

食欲改变□

泌尿系统：尿频□ 尿急□ 尿痛□ 排尿不畅□ 尿色洗肉水样□酱油色□

水肿□ 肾毒性药物史□ 化学毒物中毒或接触史□ 下疳□ 淋病□ 梅毒□

血液系统：头晕□ 乏力□ 皮肤黏膜淤血□ 紫癜□ 血肿□ 鼻出血□

牙龈出血□ 骨骼痛□ 放射物接触史□

内分泌系统：畏寒□ 怕热□ 多汗□ 食欲异常□ 烦渴□ 多饮□ 多尿□

头痛□ 视力障碍□ 肌肉震颤□ 第二性征改变史□

神经系统： 头痛□ 失眠□ 意识障碍□ 晕厥□ 痉挛□ 瘫痪□ 视力障碍□ 感觉运动障碍□ 性格改变□ 记忆力智力改变□

运动系统：关节肿痛□ 运动障碍□ 肢体麻木□ 痉挛□ 萎缩□ 瘫痪史□

个人史：出生地（ ）事何种工作（ ） 地方病地区( ) 冶游史（ ）烟（是 否 ）约（ ）年，平均（ ）支/日 戒烟（ ） 嗜酒（无 偶有 经常 ）约（ ）年，平均（ ）两/日

其他（ ） 婚育史：结婚年龄（ ） 配偶情况（ ） 月经史和生育史：初潮（ ）岁 每次持续（ ）天 末次月经日期（ ） 绝经年龄（ ）岁 周期（ ）

经量(少 一般 多 ) 痛经（无 有 ） 经期（规则 不规则 ）

妊娠（ ）次 顺产（ ）胎 流产（ ）胎 早产（ ）胎 死产（ ）胎 难产及病情：（有 / 无 ） 子（ ）个 女（ ）个

其他：

家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）

父：健在（ ） 患病（ ） 已故（ ）死因（ ） 母：健在（ ） 患病（ ） 已故（ ）死因（ ） 兄弟姐妹（ ） 子女及其他（ ） 其他：

体格检查

生命体征：体温__℃ 脉搏__次/分 呼吸__次/分 血压__/__mmHg 体重__kg 一般发育：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质

表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋

体位：自主 被动 强迫（ ） 步态：正常 不正常（ ）

神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄：配合检查：是 否

皮肤黏膜: 色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着

皮疹：无 有 （类型及分布 ）

皮下出血：无 有 （类型及分布 ）

毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落(部位 )

温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性： 正常 减退

水肿：无 有（部位及程度 ）

肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有（部位 ） 其他：

淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大（部位及特征 ） 头部：头颅 大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 其他异常：压痛 包块 凹陷（部位 ） 眼 眉毛稀疏 （无 有） 脱落 （无 有） 倒睫 （无 有） 眼睑：正常 水肿 下垂 痉宿 结膜：正常 充血 水肿 出血

角膜：正常 异常（左 右） 巩膜：无黄染 有黄染

眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （左 右 ）

瞳孔：等圆 等大 不等 左____mm，右____mm

对光反射：正常 迟钝（左 右 ）消失（左 右 ）

近视力：视力表 阅读视力（左 右 ）

其他：

耳 耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： （左 右 ） 外耳道分泌物：无 有 （左 右 性质 ） 乳突压痛：无 有 （左 右 ） 听力粗试障碍：无 有（左 右 ） 鼻 外形：正常 异常（ ） 其他异常：无 有（鼻翼扇动 分泌物 ） 鼻窦压痛 无 有 （部位 ）

口腔 口唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂

黏膜：正常 异常 （苍白 出血点）

腮腺导管开口：正常 异常 （肿胀 分泌物 ） 舌：正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜 ）

齿龈：齐 缺齿+ 龋齿+义齿+

扁桃体：无肿大 肿大 （左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物） 咽：（无充血 充血 淋巴滤泡增生 ） 声音：正常 嘶哑

颈部 抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右 ）

颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：（阴性 阳性）

颈动脉搏动：正常 增强 减弱（左 右）

甲状腺：正常 肿大（左 度 右 度 ）

质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音

胸部 胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨胀或凹陷（左 右 ）

心前区膨胀 胸骨叩痛

乳房：正常对称 异常：左 右 （男乳女化 包块 压痛 乳头分泌

物）

肺 视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右（增强 减弱 ）

肋间隙 正常 增宽 变窄（部位 ） 触诊：语颤 正常 异常：左 右 （增强 减弱）

胸膜摩擦感 无 有 （部位： ）

叩诊：正常清音 异常叩诊音 浊音 实音（部位见图） 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线：右______肋间，左________肋间

锁骨中线：右______肋间，左________肋间

腋中线：右______肋间，左________肋间

移动度：右______cm，左________cm

听诊：呼吸 规整 不规整

呼吸音 正常 异常（性质、部位描写： ）

啰音 无 有 干湿：鼾音 哨笛音

湿音：粗 中 细湿啰音 捻发音（部位图）

语音传导 正常 异常：减弱 增强 （部位： ）

胸膜摩擦音 无 有 （部位： ） 心 视诊：心前区隆起 无 有

心尖搏动位置 正常 移位（距左锁骨中线内外 cm）

心尖搏动 正常 未见 增强 弥散

心前区异常搏动 无 有（部位： ） 触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清

震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有

叩诊：相对浊音界：正常 缩小 扩大（右 左）（实测数据填于表内）

右侧 肋间 左侧

II

III

IV

V

左锁骨中线距前正中线 cm

听诊：心率_____次/分 心律（齐 不齐 绝对不齐）

心音 S1正常 增强 减弱 分裂

S2正常 增强 减弱 分裂

S3 无 有 S4 无 有 A2 P2

额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩期 重叠） 开瓣音 其他 杂音 无 有 （部位 时期 强度 性质 传导 ） 心包摩擦音 （无 有 ）

周围血管 无异常血管征 枪击音 杜朵双重音 水冲脉 毛细血管搏动

脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他

腹部 视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹（腹围 cm） 舟状 尖腹

胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸（存在 消失 ） 脐（正常 凸起 分泌物）腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹

手术瘢痕 疝

其他异常：无 有

触诊：柔软 腹肌紧张 无 有（部位： ） 压痛 无 有（部位： ）

反跳痛 无 有（部位： ）液波震颤（无 有 ）

振水音（无 有 ）腹部包块 无 有（部位 ）

特征描述：肝：未触及 可触及：大小肋下 cm 剑突下 cm

特征：

胆囊：未触及 可触及：大小 cm 硬度

压痛 无 有 Murphy征

肾：未触及 可触及：大小 硬度 压痛 移动度

输尿管压痛点：无 有（部位： ）

叩诊：肝浊音界（存在 缩小 消失） 肝上界位于右锁骨中线

____________肋间

移动性浊音

阴性 阳性 肾区叩痛 无 有（左 右 ）

听诊：肠鸣音（正常 亢进 减弱 消失） 气过水声（无 有 ）

血管杂音 无 有（部位： ） 肝门直肠：正常 异常：

生殖器： 正常 异常：

骨骼肌肉：脊柱：正常 畸形（侧 前 后凸） 棘突：压痛 叩痛

部位：活动度 正常 受限

四肢：正常异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩

Laseque征（左 右）

下肢静脉曲张 柱状指趾 无 有（部位及特征： ）

神经系统：腹壁反射（正常↓○） 肌张力（正常↑ ↓）

肌力（ 级）肢体瘫痪 无 有（左 右 上 下）

肱二头肌反射 左（正常↓ ○ ↑）右（正常↓ ○ ↑）

膝腱反射 左（正常↓ ○ ↑）右（正常↓ ○ ↑）

跟腱反射 左（正常↓ ○ ↑）右（正常↓ ○ ↑）

（符号 ↑表示亢进 ○表示消失 ↓表示减弱）

Hoffmann征（左 右） Babinski征（左 右）

Oppenheim征（左 右） Kernig征（左 右）

Brudzinski征（左 右）

其他：

专科情况：

实验室及其他检查结果

入 院 诊 断

入院诊断：

病史记载者： 病史审阅者：

记录时间：

 

第二篇：1 980份住院病历问题分析及质控

?４６?

解放军医院管理杂志２０１０年ｉ月３０日第１７卷第１期ＨｏｓｐＡｄｍｉｎＪＣｈｉｎＰＬＡ，ＶｏＬ

１７，Ｎｏ．１，Ｊａｎｕａｒｙ３０，２０１０

?医疗质量与安全?

１

９８０份住院病历问题分析及质控

朱扬彪，杨红旗△

（武警安徽总队医院医务处，合肥２３００４１；Ａ武警安徽总队医院内二科，合肥２３００４１）

［摘要］

目的分析并找出住院病历中存在的问题及原因。进一步提高病历书写质量。方法随机抽查武警某医院

２００６年１１月至２００８年１０月住院病历ｌ９８０份，按“规范”、“常规”和“标准”进行评分。结果甲级病案率为９２．５％；乙级病案为７．５％，无丙级病历。外科系统甲级病历占９１．４％，内科占９３．６％。死亡病历中甲级病历占８７．８％，共检出病历缺陷５６８项。结论强化源头管理，赋予职责指标，加大监控力度，住院病历质量出现根本好转。

［关键词］住院病历；缺陷；质量管理；对策［中图分类号］

Ｒ１９７．３２

［文献标志码】

Ａ

【文章编号］１００８—９９８５（２０１０）０１—００４６—０３

ＱｕａｌｉｔｙＣｏｎｔｒｏｌｏｆ１９８０ＣｏｐｉｅｓｏｆＩｎｐａｔｉｅｎｔＲｅｃｏｒｄｓ

ＺＨＵＹａｎｇ—ｂｉａｏ，ＹＡＮＧＨｏｎｇ—ｑｉ△（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＡｆｆａｉｒ，ＡｎｈｕｉＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＣｏｒｐｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆ

ＣｈｉｎｅｓｅＰｅｏｐｌｅ’ＳＡｒｍｅｄＰｏｌｉｃｅＦｏｒｃｅｓ，ＨｅｆｅｉｏｆＭｅｄｉｃａｌＡｆｆａｉｒ，Ａｎｈｕｉ

２３００４１；ＡＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ

ＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＣｏｒｐｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｅｏｐｌｅ，ｓＡｒｍｅｄＰｏｌｉｃｅＦｏｒｃｅｓ，Ｈｅｆｅｉ

２３００４１）

［Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｖｅＴｏａｎａｌｙｚｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｒｅｃｏｒｄｓａｎｄｉｄｅｎｔｉｆｙｅｘｉｓｔｉｎｇｐｒｏｂｌｅｍｓａｎｄｒｅｃｏｒｄｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ１９８０ｉｎｐａｔｉｅｎｔｒｅｃｏｒｄｓｗｅｒｅｃｈｅｃｋｅｄｒａｎｄｏｍｌｙｏｆａＰｅｏｐｌｅ售ＡｒｍｅｄＰｏｌｉｃｅ

ｔｏ

ｐｒｏｍｏｔｅｑｕａｌｉｔｙ

ｏｆ

ＨｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＮｏ．

Ｔｈｅｒａｔｅ

ｖｅｍｂｅｒ２００６ｔｏＯｃｔｏｂｅｒ２００８，ａｃｃｏｒｄｉｎｇ

ｔｏ“ｎｏｒｍｓ”、“ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ”ａｎｄ“ｓｔａｎｄａｒｄｓ”ｔｏ

ｉＳ７．５％，ａｎｄ

ｎｏｎ

ｓｃｏｒｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ

ｏｆｔｈｅｒｅｃｏｒｄＣｌａｓｓＡｉ§９２．５％。ｔｈａｔＣｌａｓｓＢｒｅｃｏｒｄｓｗａｓＣｌａｓｓＣ．ＩｎｔｈｅｒｅｃｏｒｄｓＣｌａｓｓＡ．

９１．４％Ｗａｓｆｒｏｍｓｕｒｇｉｃａｌｓｙｓｔｅｍ．ａｎｄ９３．６％ｆｒｏｍｉｎｔｅｒｎａｌｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇｆｏｒ８７．８％ｏｆｔｈｅｄｅａｔｈｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｗａｓｏｆＣｌａｓｓＡ．５６８ｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｗｅｒｅｏｆｄｅｆｅｃｔｓ．ＣｏｎｃｌｕｓｉＯＩｌＳ

ｔｕｒｎｔｏ

Ｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｉｎｐａｔｉｅｎｔｒｅｃｏｒｄｓｗｉｌｌ

ｂｅｂｅｔｔｅｒｂｙｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｓｅｔｔｉｎｇｕｐｔｈｅｒｅｓｐｏｎｓｉｂｉｌｉｔｉｅｓｆｏｒｉｎｄｉｃａｔｏｒｓａｎｄｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｍｏｎｉ－

ｔｏｒｉｎｇｅｆｆｏｒｔｓ．

［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］

ｉｎｐａｔｉｅｎｔｒｅｃｏｒｄ；ｄｅｆｅｃｔ；ｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌ；ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅ

ＨｏｓｐＡｄｍｉｎＪＣｈｉｎ

ＰＬＡ，２０１０，１７（１）：４６—４８．

病历是医疗质量的载体。是反映临床医师应用医学基本知识、基本理论、基本技能的客观依据；直接体现了临床医师的责任心和法律意识。同时病历还是科研、教学的基本资料和法律文书，也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。为全面了解本院住院病历现状，对３年来抽查的归档病案质量进行分析，并对其质控进行探讨。

１材料与方法

关规定为依据，按照医院《病案书写质量评定标准》进

行检查评定。

１．２方法内容按每月随机抽查的方法进行检查。其内容除按“书写规范”进行一般项目检查外，将重点放在质量内涵项目上：如是否有较好的病情分析；三级医师查房制度是否执行；上级医师查房记录是否详细；科主任或高职人员是否组织疑难病例和实施大手术术前讨论、是否组织对危重患者抢救；会诊是否及时，会

１．１材料来源

随机抽查了本院２００６年１１月一

诊记录和抢救记录是否完整；护理等级是否相符；治疗措施是否得当等。并强调围手术期分级管理，包括术前查看患者及记录，手术前一天病程记录；手术同意书中签字医师的资格认可，手术记录里的术者签字等等。１．３反馈方式根据抽查情况，在每次召开的院周会

２００８年１０月出院病历，共计１９８０份，占同期出院患者的９．１８％。以国家卫生部下发的《病历书写基本规范》和《中国人民解放军医疗护理技术操作常规》等有

【作者简介】朱扬彪，男，副主任医师；电话：１３８５５１９６１１６

上进行质量通报，并提出改进意见和处理办法。

万方数据　

解放军医院管理杂志２０１０年１月３０日第１７卷第１期ＨｏｓｐＡｄｍｉｎＪＣｈｉｎＰＬＡ，ＶｏＬ１７，Ｎｏ．１，Ｊａｎｕａｒｙ３０，２０１０

?４７?

２结果与分析

按照军队三级甲等医院规定，甲级病案率应＞９０％，不出现丙、丁级病历。抽查检测结果如下：在随机抽查的１９８０份病历中，总评甲级病案率为９２．５％，乙级病案为７．５％，无丙级病历。内科甲级病案率为９３．６％，外科占９１．４％，死亡病历中甲级占８７．８％。共检出病历缺陷５６８项，其中首页缺陷７６项，人院记录缺陷１１５项，病程记录缺陷１６０项，出院小结缺陷３９项，辅助检查缺陷２８项，知情同意书缺陷３２项，手术记录缺陷１７项，医嘱及基本要求缺陷１０２项。各类缺陷项目中病程记录和入院录缺陷分别占总缺陷的

２８．１７％、２０．２５％，较高。３存在问题

３．１首页填写不规范病案首页出现空项、漏项较多：如手术操作项目漏填，外部损伤原因漏填，患者身份资料漏填，“院感”漏填；手术切口类别和愈合情况

填写不准确、不规范等。

３．２记录描述不详实在主诉与现病史中，有时用诊断当主诉，或主诉不能导致第一诊断，部分主诉缺少三要素，或过繁，过长。现病史中主要症状描述不全，层次不清，不能反映主要疾病发展变化过程，缺少必要的鉴别诊断资料。对疾病转归欠全面描述，对在院外检查、诊断、治疗情况描述不详。对过去史，个人史，家族史，婚姻史，女性月经史漏写。在体格检查里，对鉴别诊断有关阴性体征无记录，有时漏记与诊断密切相关的重要阳性体征。。

３．３诊断名称不准确

一是有些医师把疾病名称写成症状、体征、检查结果，如腹腔占位、脑出血等。二是有些疾病名称笼统：如“颅脑损伤”。三是诊断选择缺

陷：排列无序、主次颠倒，没有按照国际疾病分类的规

则书写，造成对疾病编码不准确。如“闭合性腹外伤，脾破裂，失血性休克”患者将其诊断颠倒。应将失血性休克放在第一位。

３．４病程超时不分析有些科室主任、临床医师对国家卫生部下发的《病历书写基本规范》学习重视不够，

病程记录间隔时间超过规定时间。有的医师机械地按

照５天记录一次，而病情发展变化时记录不及时、不连续。上级医师指导、审修不力，有时只签不审，随意性较大。审签制度落实不好，存在代签、仿签名现象，难

以保证质量。少数医师对病情变化和各项检查结果缺

乏分析，更改重要医嘱缺少记录。对上级医师查房记录不及时，重点不突出，过于简单化。“三级”查房制

万　

方数据度落实不够好；首次上级医师查房缺少六要素。对危

重、疑难病例查房记录不详细，常缺乏实质性分析内

容；抢救记录对患者病情变化的具体过程、采取措施及参加抢救人员描述不全。电子病历中的“克隆”现象突出。临床医师因流动（转业、编制调整）性大，人员减少，外科一天多台手术，很难有时间认真书写病历，造成质量低下。

３．５小结记录不完整有的医师对转科小结、阶段小结、出院小结和死亡讨论记录等内容简单，未能很好反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施。出院小结普遍存在缺少住院经过、检查治疗情况，出院医嘱交代不清。转入记录雷同转科小结，不能反映病情及治疗情况和目前状况。个别死亡讨论不及时，流于形式，很少总结出经验、教训及讨论国内外对该病诊治上的先进性，达不到讨论目的。３．６知情同意不确认

有些医师自我保护和法律意

识淡薄。当实施某些特殊检查、治疗和手术方式改变和告病危、病重通知时无家属签名确认。给日后留下纠纷隐患。

３．７

医嘱涂改不签名有时对病情估计不足，护理等

级把握不准。如将１例重症胰腺炎患者（已出现少尿、

低氧血症）竞下达二级护理。有的医嘱还存在涂改现象。

３．８检查项目不全面病历中尤其是大小便检验缺如较为普遍。此外，没按规定将各项报告单收入病历中，各种检查报告结果粘贴顺序凌乱，申请单填写项目

不全。

３．９质量评定不严格

医院统计年报中的病案质量

评定结果可信度不高。有些科室主任从本科利益出发，执行标准不严肃，将个别丙丁级病历评为甲级，误

导管理者。４原因分析

４．１

认识误区责任心不强少数医师认为只要看

好病，手术做得漂亮，在患者治疗上不出什么问题，病案写得好坏没有多大关系，对病历的重要性缺乏认识，自我保护、法律意识薄弱，这是病案质量难以提高的一个不容忽视的主观原因。有的医务人员责任心不强，询问病史不详细，查体不认真，观察病情不仔细。

４．２知识面窄基础训练差

少数医师知识面过于

专科化，对判断本系统以外的疾病症状、体征，经验不足，有时不能及时正确的予以诊断和治疗。由于病历书写绝大部分是由实习生、进修生和低年资医师完成，对《病历书写规范》内容未完全掌握，临床经验少，对

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解放军医院管理杂志２０１０年１月３０日第１７卷第１期ＨｏｓｐＡｄｍｉｎＪＣｈｉｎＰＬＡ，ＶｏＬ

１７，Ｎｏ．１，Ｊａｎｕａｒｙ３０。２０１０

疾病发生发展过程缺乏全面系统的认识。病历书写缺乏逻辑性。加之平时工作量较大，不同程度存在急噪情绪。

４．３任务繁重审查修正不力

一份病历虽经住院

医师、主治医师、副主任医师、科主任多人审核签字，理应成为高质量病历，但事实并非如此，在形成的环节质量控制中未能做到层层把关，仍存在不少问题，其根本原因在于上级医师由于要承担医疗、科研、教学、科室建设管理和部队卫勤、军事医学等任务，未抽出足够时间对病历进行审查和修改，出现指导、审修不力，盲目签字，出现了代签和模仿签字现象。

４．４终末质控检查人员少

病案室是病案质量控

制的最后一道防线，对病历质量的提高起到了极大的作用。由于检查人员少，出院病历多，只能抽查小部分病历进行检查，不可能全面了解各专业知识，只能在形式、制度等方面把关，不能全面检查其内涵。

５管理探讨

５．１提高源头质量意识抓好人员上岗培训…尤其是一线临床住院医师，直接收治患者及书写病历，其业务素质、法律观念及医疗水平是医疗质量全过程的基础。因此，必须充分发挥作用，进行病历书写规范化培训，并注入法规内容旧ｏ，做到合法书写病历，养成自觉

遵守法律法规的习惯。防止发生医疗纠纷或司法取证

时出现病历内容失真或不能举证的现象，这是从源头抓好病历质量的根本。同时，注重对院长、科主任的岗前培训。病案质量的高低，与院长和各科室主任的重视程度和管理水平密切相关。目前医院年轻院长、科主任较多，这对改善领导层年龄、知识结构具有很大作用。但新提升的院、科领导对卫生法规、医院管理制度等缺乏经验。对此要建立院、科领导岗前培训制度∞１，组织学习卫生法规、规章制度及管理知识，提高其管理水平，这是保证病案质量的关键。

５．２强化书写形式规范反映内容客观科学住院医师将病历质量控制的重点放在病史采集与描述、系统而准确的体格检查、及时而全面的病程记录、诊断与鉴别诊断的科学分析、治疗措施的应用和效果评价等

基础内容质量上Ｈ１。培养独立思维能力和知识面的拓

展，并注重在病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防方向转化拉ｏ。

５．３规范查房明确作用

赋予指标各司其职

加强

了病历质量监控，完善与规范了“三级”医师查房制万　

方数据度∞１；明确各级医师查房的５种作用¨３和各自的职责指标。住院医师：及时完成病历书写，对诊断、医嘱说明其依据，患者所作的各项检查有分析与对策记录。主治医师：清晰明了对所查患者目前诊断、治疗、自己的意志和想法；介绍当前国内外对其疾病有那些新技术，新疗法；对管理患者提出自己的意见和建议；认真检查住院医师书写的病历质量；做好传、帮、带。主任医师：在解决疑难、危重患者的诊断、治疗时，有自己独特的见解；在检查本科医疗、护理各个重要环节工作质量情况时，对缺陷和问题，能及时提出修正与整改意见；结合临床进行教学，介绍国内外新技术、新进展和与所查患者疾病相关新知识，对该疾病列举几种不同的治疗方案，并说明为什么要采取当前的治疗方法等。

５．４加大质量监控力度

发挥职能部门作用

病案

质量内涵与医疗质量、技术水平、管理水平息息相关。职能部门一是要建立质量信息反馈制度，定期对质量检测情况进行全院通报，将反馈表下发到科室，限期改正问题。二是要进行动态检测，对“三级”医师查房，各级医师尽职尽责情况，上级医师对下级医师病历文书的审签等每一个环节情况，实施动态检测，严查电子病历中的克隆现象。三是要定期开展病案质量讲评活动。四是要加大奖罚比重，提高科室甲级病案率奖金比例，重罚丙级以下病历的奖金分配。科室质量管理小组切实负责本科病历质量控制，把质量缺陷消灭在病历书写的每个环节中。通过以上具体措施，医院病案质量将出现根本性好转。

【参考文献】

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［３］徐茂云，顾启明，魏巍，等．２４８２５份住院病历问题分析［Ｊ］．

解放军医院管理杂志，２００８，１５（１）：２４．

［４］徐少华，李玉琴．住院病历现状及质控探讨［Ｊ］．卫生管理，

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［５］姚远，王国祝，陈月，等．关于病案质量控制几个问题的思

考［Ｊ］．中国医院管理，２０００，２０（６）：４０一４１．［６］

朱扬彪．临床三级医师查房质量管理探讨分析［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２００８，１５（８）：７６４—７６５．

［７］都鹏飞．“查”出来的质量和安全［Ｎ］．健康报。２００７—０２一

１５．

（２００９—０７—１１收稿２００９一１１—２２修回）

（本文编辑张寓景）

1 980份住院病历问题分析及质控

作者：

作者单位：

刊名：

英文刊名：

年，卷(期)：

被引用次数：朱扬彪， 杨红旗， ZHU Yang-biao， YANG Hong-qi朱扬彪,ZHU Yang-biao(武警安徽总队医院医务处,合肥,230041)， 杨红旗,YANG Hong-qi(武警安徽总队医院内二科,合肥,230041)解放军医院管理杂志HOSPITAL ADMINISTRATION JOURNAL OF CHINESE PEOPLE’S LIBERATION ARMY2010，17(1)0次

参考文献(7条)

1.莫立根;谢裕安;崔英 新形势下临床实践教学中的问题和对策[期刊论文]-解放军医院管理杂志 2006(06)

2.都鹏飞 "查"出来的质量和安全 2007

3.朱扬彪 临床三级医师查房质量管理探讨分析[期刊论文]-解放军医院管理杂志 2008(08)

4.姚远;王国祝;陈月 关于病案质量控制几个问题的思考[期刊论文]-中国医院管理 2000(06)

5.徐少华;李玉琴 住院病历现状及质控探讨 2007(11)

6.徐茂云;顾启明;魏巍 24825份住院病历问题分析[期刊论文]-解放军医院管理杂志 2008(01)

7.王怡 病历书写存在的问题及其法律后果[期刊论文]-中华医院管理杂志 2002(12)

相似文献(10条)

1.期刊论文 张秀华.马玉良.朱国庆 住院病历存在缺陷的分析及对策 -中国农村卫生事业管理2008,28(12) 文章通过对某县医院13 983份住院病历的的检查评估,分析住院病历存在的缺陷及原因,探讨进一步改进措施和建议.

2.期刊论文 谢培华 住院病历质量缺陷的查找和控制 -江苏卫生事业管理2009,20(3)

目的通过对住院病历质量缺陷的查找和控制,进一步提高病历书写质量,防范医疗差错、事故的发生.方法按照"江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准"对终末归档病历质量进行检查,对病历缺陷逐项登记,写出综合分析报告,在全院临床医生会议上点评,考核结果与奖惩挂钩.结果通过一年多的努力,减少了病历缺陷,提高了医疗质量,减少了医疗纠纷.结论加强病历质量考核,强化临床医师的质量意识,培养严谨的工作作风,可以提高医疗服务质量,减少甚至消灭医疗缺陷,防范医疗差错、事故的发生.

3.期刊论文 汪勇.刘力克.卢豪 5286份外科住院病历缺陷分析 -华西医学2004,19(3)

目的:通过对医院病历质量的统计分析,探讨如何强化管理措施,为提高病历质量,提高医院的医疗技术水平和现代化管理水平提供依据.方法:运用分层随机抽样方法抽查某三甲医院外科(包括普外1、普外2、普外3、骨科、胸外、泌外、脑外和儿创8个科室)20xx年1月至20xx年12月共5286份出院病历,按"三级特等医院手术科室住院病历评分标准"[1]评分后进行有关统计分析.结果:3年来,该院甲级病历率为94.8%,其中2000、2001、20xx年的甲级病历率分别为96.6%、96.2%及91.4%;普外1、普外2、普外3、骨科、儿创5个科室的病历质量有下降趋势;24个评分项目中以病程记录缺陷率最高为68.5%(其中以20xx年的缺陷率最高,为70.6%),其后依次为体检、诊疗计划、病历封面、现病史、特检和化验、出院记录、内容和顺序,缺陷率分别为:36.1%、

33.2%、31.1%、25.9%、24.5%、22.4%、19.1%.结论:各科室总的病历质量较好,但部分科室存在着较多问题,病历质量有下降趋势;该院作为全国知名的三甲医院应加快建立和应用电子病历系统的步伐.

4.期刊论文 冯家琳.王宇红.高琨.陈文权.魏丽云.林敏 住院病历缺陷与潜在性医疗纠纷的调查 -现代预防医学2007,34(5)

[目的]了解病历书写中存在的主要缺陷并且评估潜在的医疗纠纷风险.[方法]对某医院近5年内各科病历随机抽取20%进行抽样调查,根据《广东省病历书写规范》中7大项目及所包含的92个子项目进行常见病历缺陷统计.[结果]最常见是重要内容缺项(48.79%);其次是缺签名(15.56%),修改病历(包括涂改病历)列为缺陷第3位(11.15%).[结论]为预防潜在的医疗纠纷,该院应加强病历的三级质控.

5.期刊论文 蒋彩娟.钱露华.江华 浅析住院病历书写缺陷与对策 -健康天地2010,04(12)

住院病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录,它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平.它既是医疗纠纷法院判决主要采信的证据,也是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料,具有极其重要的作用.认真书写病历,提高病历质量,既维护了患者利益,又保护了医生的合法权益.笔者通过检查和分析所在医院的住院病历共9800余份,发现在住院病历书写中存在一些普遍性的问题,现归纳、总结如下.

6.期刊论文 钟龙.李建峰.郗爱凤 精神科住院病历环节质量控制方式的探讨 -中国民康医学2010,22(21)

目的:探讨精神科住院病历环节质量控制的有效途径,确保医疗文书质量在环节过程中得到持续改进.方法:依据南京市二级医疗机构住院病历评价标准(西医试行)及江苏省<病历书写规范>第四版,对206份住院病历进行环节质量控制评价,并自制调查表对环节质控结果进行分析.结果:2份单项否决病历;204份病历质控结果比较,缺陷内容主要分布在辅助检查、基本要求及医嘱单、病程记录上(P<0.01);其次是知情同意书、入院记录上(P>0.05);病案首页、诊断治疗上缺陷内容依扣分标准扣分较少(P<0.05、P<0.01).结论:住院期间病历书写规范化,有利于防范医疗风险,保护医患双方共同利益,提高医疗质量,加强环节质量控制有力保障<病历书写基本规范>条例的实施.

7.期刊论文 曾德才.杜兴军.贾宏亮.褚红辉 住院病历书写干预措施效果分析 -中国卫生监督杂志2010,17(4)

目的了解住院病历书写干预措施效果,以探讨提高住院病历书写质量的措施.方法以可行性和有效性为出发点,拟定干预方案,通过试点干预研究,以评价干预措施的效果.结果干预措施实施后,住院病历书写质量有明显改善.结论预防易发缺陷环节、提高法律意识等措施是改善病历书写质量的有效方法.

8.期刊论文 李世忠 195份住院病历三级医师查房质量评价结果分析 -中国医师杂志2002,4(6)

三级医师查房是病人能否得到及时确诊治疗的关健,也是上级医师对下级医师进行临床教学的一种重要形式.医院管理者和卫生行政管理部门十分重视三级医师查房质量,将三级医师查房质量作为考核和评价医院医疗质量和医师业务水平的主要指标.为了了解二、三级医院三级医师查房的质量,寻求提高三级医师查房质量的措施,省卫生厅随机抽查了13所综合、专科医院的195份内、外、妇、儿科病历,组织有关专家对这些病例中三级医师查房的质量进

行评价,并对存在的缺陷和问题进行分析.现报告如下.

9.期刊论文 何家珍.黄德嘉.杨天桂.汪勇.陈炼 影响住院病历书写质量的因素分析 -华西医学2004,19(2)

目的:了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历质量.方法:回顾性调查6348份住院病历的入院记录、病程记录、诊断、治疗、手术及抢救记录等书写质量.结果:发现缺陷少于5项的病历3836份,占60.43%,其中仅1项缺陷的276份,占7.19%;5～10项缺陷的2512份,占39.5%.按轻、中及重度缺陷分类,轻度缺陷病历占97.67%,中度缺陷占2.33%,无重度缺陷病历.入院记录、病程记录、出院记录的缺陷率分别为1.107%、0.842%、0.216%,高于诊断、治疗、死亡及其讨论等记录缺陷率(0.004%～0.183%).结论:病历书写缺陷与实习医师、进修医师及本院临床医师素质密切相关.提高病历书写质量的关键在于加强临床医师素质培养,提高诊疗水平,严格执行病历书写规范,主动查找缺陷,并及时纠正.

10.期刊论文 孙艳.葛均华.徐小玲.林晓阳.李若桦.赵斌 住院病历书写问题的调查 -现代医药卫生2006,22(10) 目的:探讨提高病历书写质量的有效措施.方法:回顾性调查2 678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求.结果:共查处病历缺陷1 054项,其中首页缺陷187项,入院记录缺陷217项,病程记录缺陷246项,出院小结缺陷86项,辅助检查缺陷52项,知情同意书缺陷71项,医嘱及基本要求缺陷195项.结论:病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范.

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