住院病历

姓名：程坤生                             性别：男

年龄：82岁                               职业：退休

民族：汉族                               婚姻：已婚

出生地：苏州市                           住址：苏州市虎丘区

入院日期：20##-4-9                        记录日期：20##-4-13

病史叙述者：患者本人                             可靠程度：可靠

主诉左上腹痛十余天

现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于20##年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。

既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史

系统回顾

头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史

呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史

造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩

神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史

婚育史已婚已育，现有2子3女，家人体健

家族史家族中无遗传性疾病及传染病史

                             体格检查

体温  37^oC        脉搏 100次/分          呼吸  18次/分       血压 110/70mmHg

一般状况  发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点

淋巴结全身浅淋巴结无肿大

头部  头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红

  眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常

  耳：无流脓及乳突压痛，听力正常

  鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛

  口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑

颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大

胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常

  肺脏：

  视：呼吸运动两侧相等

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。

心脏：

视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm

触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上

叩：心脏相对浊音界如下：

锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米

听：心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音

腹部 

视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，

听：肠鸣音亢进，闻及振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常

骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。

                       实验室及其他检查

血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图

                 摘要

患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于20##年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。患者过去有胃病史，平日有低血压，无血吸虫病疫水及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。

    体检：体温37^oC，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率100次/分，心率整齐，无心包摩擦音。腹部可见胃型，无压痛、反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。

实验室及其他检查：血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图

                                        初步诊断：胃癌伴幽门梗阻

                                                       医师签名：   /季君慧

 

第二篇：骨科住院病历模板

晋卫（4）

轩煤医院   骨科

住院病历

              姓名：XXX                        籍贯：山西省原平市轩岗镇

              性别：  男                          现住址：原平市轩岗镇

              年龄：37岁                         工作单位：轩煤公司焦矿

              民族： 汉族                         入院日期：20##-8-13

              婚否： 已婚                         病史采集日期：20##-8-13

              职业： 工人                         病史陈述者：患者本人

              过敏史：无药物过敏史                可靠程度：可靠

     主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天

     现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。

 既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。

     个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。

     婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。

     家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。

                           体 格 检 查   

     T 36.4 ℃  P 68次/分  R 20 次/分  BP110/60 mmHg.  H 170cm  W 70kg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行

步入病房，步态蹒跚，查体合作。

     皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。

     淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

     头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。

     眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。

     耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。

     鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。

口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。

触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。

叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：

                  

（左锁骨中线距前正中线8.5cm）

听诊：心率 68 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。

腹部

视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。

叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

肛门及外生殖器：患者拒查。

脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动部受限，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

                            专 科 情 况

    右眼上眼睑下垂，只有光感，视物偏盲，腰3、4、5棘突区有压痛及叩击痛，并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明显，坐位、长时间行走及上楼梯时加重，会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左55度，右65度，4字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双下肢肌力可，约4级，四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验弱阳性，余正常。

辅 助 检 查

腰部CT示：1.腰椎退行性变 2.L5-S1椎间盘突出{左旁中央型}并椎管狭窄

X线片示：胸部前后位未见异常，腰椎未见异常，右膝关节未见异常。

心电图示：心电图大致正常

实验室检查：MCHC 315.5g/l  淋巴细胞百分比44.9%  嗜中性粒细胞百分比48.8%

  嗜酸性粒细胞百分比0.03*10·9/L

最后诊断：                                 初步诊断：

        1.腰椎退行性变                              1.腰椎退行性变

        2.L45椎体陈旧性骨折合并神经                2.L45椎体陈旧性骨折合并神经

损伤                                       损伤

        3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄                3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄

        4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤                  4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤

        5.右眼上睑下垂                              5.右眼上睑下垂

                           高建平                            医师签名：高建平