环评申请书

工伤认定申请书

申请人：张爱则，女，19xx年8月11日出生，住址离石区城北街道办王家沟村，身份证号码：14xxxxxxxxxxxx，离石区城乡环境卫生管理中心城北环卫处职工，联系电话：135xxxxxxxx.

被申请人：离石区城乡环境卫生管理中心，地址：离石区龙凤南大街。

法定代表人：冯志明，离石区城乡环境卫生管理中心主任。

请求事项

请求依法认定申请人张爱则在20xx年11月14日的受伤为工伤。

事实与理由

申请人张爱则是城北环卫处环卫职工，于20xx年7月参加工作，在火车站广场右环形路（上段）地段负责保洁工作。在20xx年11月14日上午班6时左右，因在其负责清扫区域清扫时被一辆外地大货车碰撞，造成申请人张爱则工伤事故，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，由该地段环卫队长严金兰拨打120并陪其赶往吕梁市人民医院治疗，后经急救室抢救后转入ICU病房住院治疗9天后转入普通病房。经过两个半月的住院治疗后，于20xx年1月26日出院，诊断结果为：1、脑挫裂伤。2、轴索损伤。3、颅骨骨折。4、头皮撕脱伤。5、左眼上眼睑皮肤撕裂伤。6、左下眼睑全层裂伤。7、左下泪小管断裂。8、双侧髋部软组织损伤。

现向吕梁市人力资源和社会保障局对申请人张爱则20xx年11月14日受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致

吕梁市人力资源和社会保障局

申请人：

20xx年8月18日

用人单位意见：