建设项目环境影响评价资质申请表

附件二：

建设项目环境影响评价资质申请表

申请机构（公章）

法定代表人（签字）

填报时间年月日

中华人民共和国环境保护部印制

填表说明

本表为申请建设项目环境影响评价资质的专用表格，一律用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时，可另附页说明。表五、表六应附环境影响报告书和环境影响报告表封面和首页等相关证明材料。

[1]机构名称：须填写申请机构全称，并与封面中“申请机构”名称及法人证书中名称一致。

[2]成立时间：指申请机构最初成立的时间。如机构发生名称、资质变化等情况，可将变化情况在表二说明。

[3]主管部门：指申请机构的上级行政主管部门，按隶属关系填写。

[4]所属行业：参照申请机构所在行业领域，在以下类别中选择填写：农业、林业、煤炭、有色、冶金、轻工、纺织、化工、石化、海洋石油、石油天然气、医药、电力、市政建设、交通、水利、国土资源、国防、科技、卫生、民航、船舶、气象、机械、兵器、海洋、建材、环保、信息、核工业、航天、航空、铁道、教育、军队及其他。

[5]经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。

[6]环境影响评价专职技术人员情况：持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师（核安全工程师）不重复计算人数。

[7]申请事项：按申请事项的不同，在相应框内划“√”。

[8]现有资质证书情况：首次申请资质的机构不填写本栏。

[9]环境影响评价专职技术人员情况：填写登记（注册）在本机构的环境影响评价工程师（核安全工程师）和环境影响评价岗位证书持有人的情况；环境影响评价工程师（核安全工程师）同时持有环境影响评价岗位证书的，其岗位证书号也应一并填写。具有相同登记类别的环境影响评价工程师应连续列出；仅持有环境影响评价岗位证书的人员，按岗位证书编号顺序列出。

[10]固定资产清单：按照资产金额从大到小顺序填写。

[11]环境影响评价业绩：填写当次发证日期以来的主要业绩，按照审批时间先后顺序填写；申请资质延续的，填写近四年的主要业绩。

[12]环境影响评价工程师相关工作业绩：只需填写与申请内容相关的环境影响评价工程师业绩。

[13]申请的评价范围：在“现有评价范围”和“本次申请的评价范围”相应框内划“√”。首次申请资质的机构不填写“现有评价范围”一栏。

一、基本情况

二、管理概况及简历

三、环境影响评价专职技术人员情况^[9]

四、固定资产清单^[10]

五、建设项目环境影响评价业绩^[11]

六、环境影响评价工程师相关工作业绩^[12]

七、申请的评价范围^[13]

第二篇：20xx年乙级建设项目环境影响评价资质延续申请表

附件:

— 1 — 20xx年乙级建设项目境影响评价资质延续申请表申请机构（公章）法定代表人（签字）填报时间年月日国家环境保护总局印制环

填表说明

本表用计算机打印填写。

[1]机构名称：须填写申请机构全称。

[2]主管部门：指申请机构的上级行政主管部门，按隶属关系填写。

[3]住所：按事业单位法人证书或企业法人营业执照中的住所填写。

[4]经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。

[5]注册资金：事业法人不填此栏。

[6]举办单位或主要出资方：事业法人按法人证书中的举办单位填写；企业法人按企业章程中的第一出资方填写。

[7]环境影响评价专职技术人员总数：指持有本机构环境影响评价岗位证书人员和登记在本机构的环境影响评价工程师总数（含正在办理环境影响评价工程师职业资格登记、变更登记和环境影响评价岗位证书变更的人员）。

[8]环境影响评价岗位证书持有人数量：持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师、核安全工程师不重复计入。

[9]环境影响评价专职技术人员专业配备情况：以学历（位）证书中的专业进行分类填写。其中环境工程、环境科学、大气科学等专业可归为环境类，生态学、生物科学、农业资源与环境等专业可归为生态类，化学工程与工艺、机械、辐射防护等专业可归为工程分 — 2 —

析类。

[10]环境影响评价专职技术人员情况：填写登记（注册）在本机构的环境影响评价工程师（核安全工程师）和持有本机构环境影响评价岗位证书人员的情况。

[11]所学专业：填写学历（位）证书中的专业。

[12]职（执）业资格证书编号及颁证时间：通过20xx年环境影响评价工程师职业资格考试、尚未取得职业资格证书的，填写“20xx年考试通过”。

[13]登记类别：已提交登记申请、尚未取得登记证的，填写符合条件的拟登记类别，填写格式为“拟登记××类别”。

[14]登记（注册）证号及有效期：已提交登记申请、尚未取得登记证的，填写“正在办理”。

[15]岗位证书编号及颁证时间：已提交变更申请的人员，填写原证号及颁证时间并注明“正在变更”。

[16]固定资产清单：按照资产金额从大到小顺序填写。

[17]环境影响评价工作业绩：按照环境影响报告书（表）审批时间先后顺序，填写20xx年1月以来主持编制的所有建设项目环境影响报告书（表）情况，并附其中5项环境影响报告书（表）封面、资格（质）证书页、编制人员名单页及审批部门批复文件复印件；不足5项的，可补充填写20xx年以来完成的环境影响报告书（表）情况并附环境影响报告书封面、资格（质）证书页、编制人员名单页及审批部门批复文件复印件（补足5项即可）。

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[18]环境影响评价工程师相关工作业绩：只需填写与申请延续的环境影响报告书类别评价范围相关的业绩，并附环境影响报告书封面、资格（质）证书页、编制人员名单页及审批部门批复文件复印件。只申请延续一般项目和特殊项目环境影响报告表评价范围的，不填写此页。

[19]申请延续的评价范围：在相应框内划“√”。申请延续的评价范围不得超出现有业务范围。具有左栏“现有业务范围”内环境影响报告书类别中至少一类的，在符合相应资质条件的情况下，方可申请延续右栏内对应的环境影响报告书类别及一般项目环境影响报告表和特殊项目环境影响报告表评价范围。现有业务范围为环境影响报告表的，在符合资质条件的情况下，可申请延续一般项目环境影响报告表和特殊项目环境影响报告表评价范围。

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一、基本情况

20xx年乙级建设项目环境影响评价资质延续申请表