入院记录

姓名 吴跃青 合作医疗证编码：14xxxxxxxxxxxx0 性别 女 家庭住址 蔡村镇蔡村

年龄 48岁 工作单位 本村

婚姻 已婚 入院日期 20xx年 6月 6日9:00 时 民族 汉族 病史采集日期 20xx年 6月 6日 9:10 时 职业 农民 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 主诉： 多饮、多食、多尿消瘦3年 ，加重伴足冷10天。 现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增 多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由70公斤渐降至60公斤，在县医院查血糖15.2mmol/l，诊断为糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，10天前因劳累上述症状加重，感觉双足明显怕冷，今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，胃纳无减退。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、

粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。

体格检查

T：36.5℃ P：86次/分 R：16次/分 BP ：130/70mmHg

神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。

颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第

2六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm，强度正常。心前区无震

颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

检验及其他检查

11-06-08：尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上

入院诊断：⒈2型糖尿

病

医师

签名：XXX

48小时主治医师查房诊断：2型糖尿病

主治医师签名：XXX

2012-1-19

2012-1-18 首次病程记录

一、病例特点：

1、患者姓名：吴祖春，男，67岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。

2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖

11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。

3、既往史：患者平素体质一般，有高血压史20余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。

4、查体：T37℃,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。

5、辅助检查 11-06-08：尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上

二、诊断及诊断依据：

诊断： 2型糖尿病

诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均

10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。

三、鉴别诊断：

1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。

2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。实验室检查可鉴别。

3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。 与此病人不符，暂不考虑。

四、诊疗计划：

①内科护理常规，II级护理，完善相关检查；

②予胰岛素控制血糖，同时注意节制饮食；

③及时监测血糖变化；

④其他基础病治疗；

XXXX

 

第二篇：病历模板2

姓名 刘春华 籍贯 寿宁

性别 女 住址 寿宁县斜滩镇

年龄 64岁 工作单位 无

婚姻 已婚 入院日期 2010-09-01 09:10:08

民族 汉族 病史采集日期 2010-09-01 09:15:08

职业 无 病历陈述者 本人

过敏史 未发现 记录日期 2010-09-01 11:20:55

可靠程度 可靠 电话 189xxxxxxxx

主诉 反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天。

现病史 患者于入院前5年常因受凉或天气变化后出现咳嗽、咳痰，痰量中，咳白色粘痰，

无气喘，无下肢浮肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗、胸痛，间断求诊当地诊所及我院门诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染等治疗，症状好转，但症状反复，每年均有发作，尤以冬春季节或天气变化时为重，每年发病时间累计超过3个月。于入院前7天受凉后再次出现咳嗽、咳少量黄白痰，痰不易咳出，无气喘，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咯血、盗汗、胸痛，曾就诊我院门诊，门诊拟“慢性支气管炎”收住我院。发病以来精神、食欲及睡眠欠佳，大小便尚正常，体重无明显变化。

既往史 平素体健，否认“心、肝、肾、脾”等重要脏器疾病史。否认结核，乙肝等传染病

史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统 反复咳嗽、咳痰5年，无咯血、喘息、胸痛、呼吸困难

循环系统 无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区同、血压增高、晕厥

消化系统 无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻无呕血、

黑便、便血、黄疸

泌尿生殖系统 无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、

水肿、阴部、瘙痒、阴部溃烂

造血系统 无乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛

内分泌与代谢系统 无食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改

变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经

肌肉骨骼系统 无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩

神经系统 无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽

搐、瘫痪、感觉异常

个人史 出生于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无吸烟喝酒，否认有性病

和冶游史。

3~4

月经史 12─────19xx年12月12日，经量一般，无痛经，经期规律。

28

婚育史 22岁结婚，育一子一女，配偶及子女体健。

家族史 父母健在，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。

体格检查

生命体征 体温37.5℃ 脉搏90次/分 呼吸24次/分 血压120/80 mmHg 体重70kg

一般状况 发育正常 营养中等，

急性病容 表情痛苦

自主体位 神志清楚

查体合作

皮肤黏膜 色泽正常 无皮疹

无皮下出血 毛发分布正常

温度正常 湿度正常

弹性正常 无水肿

无肝掌 无蜘蛛痣

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大

头部 头颅 大小正常 无畸形

眼 眉毛无稀疏无脱落无倒睫

眼睑正常 结膜正常

角膜正常 眼球正常

巩膜无黄染 角膜正常

瞳孔等大等圆 对光反射正常

耳 耳廓正常 无外耳道分泌物

无乳突压痛 无听力粗听障碍

鼻 外形正常 无鼻窦压痛

口腔 口唇红润 黏膜正常

腮腺导管开口正常 舌正常

齿龈正常 齿列齐

扁桃体无肿大 咽无充血

声音正常

颈部 无抵抗感 气管正中

颈静脉正常 肝颈静脉回流征阴性

颈动脉搏动正常 甲状腺正常

胸部 胸廓正常 乳房正常对称

肺 视诊 呼吸运动增强 肋间隙正常

触诊 语颤正常 无胸膜摩擦感

无皮下捻发感

叩诊 正常清音

肺下界 肩胛线 右 10 肋间，左 10 肋间 锁骨中线 右 6 肋间，左 腋中线 右 8 肋间，左 8 肋间 移动度 右 7 cm，左 7 cm

听诊 呼吸规整 呼吸音粗

双肺底可闻及少量干、湿啰音

语音传导正常 无胸膜摩擦音

心 视诊 无心前区隆起 心尖搏动位置正常

心尖搏动正常 无心前区异常搏动

触诊 心尖搏动正常 无震颤

无心包摩擦感

叩诊 相对浊音界正常

左锁骨中线距前正中线 8.5 cm

听诊 心率 90 次/分 心律齐

心音 S1正常 S2正常 无S3 无S4 A2= P2 无额外心音 无杂音

无心包摩擦音

周围血管 无异常血管征

腹部 视诊 外形正常

触诊 柔软

无腹肌紧张 无压痛

无反跳痛 无液波震颤

无振水声 无腹部包块

特征描述：

肝未触及

胆囊未触及 无压痛 Murphy征阴性

脾未触及

肾未触及 无输尿管压痛点

叩诊 肝浊音界存在 肝上界位于右锁骨中线 5 肋间

移动性浊音阴性 无肾区叩痛

听诊 肠鸣音正常 无气过水声

无血管杂音

肛门直肠 正常

生殖器 正常

骨骼肌肉 脊柱正常 四肢正常

神经系统 腹壁反射正常 肌张力正常

肢体瘫痪无 肱二头肌反射正常

膝腱反射正常 跟腱反射正常

辅助检查

9月1日，于我院门诊胸片检查示：慢性支气管炎。

病例摘要

患者刘春华，女，64岁，以“反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天”为主诉入院。咳嗽、咳痰，痰量中，咳白色粘痰，无气喘，无下肢浮肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗、胸痛。体格检查：双肺呼吸运动增强、肋间隙正常，语颤正常、无胸膜摩擦感、无皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整、呼吸音粗，双肺底可闻及少量干、湿啰音，语音传导正常、无胸膜摩擦音。我院门诊胸片检查示：慢性支气管炎。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作

诊断依据 患者以“反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天”为主诉入院。入院查体：双肺呼吸运

动增强、呼吸音粗，双肺底可闻及少量干、湿啰音。辅助检查：胸片检查示慢性

支气管炎。故目前诊断为“慢性支气管炎”。

鉴别诊断 1．咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，

常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。

2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支

气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）

可以诊断。

3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X

线检查可以鉴别。

4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，

诊疗计划

近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺 炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜 等检查，可明确诊断。 5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听 诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低。而 二氧化碳分压可不升高。 6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见 肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。 1．急查急诊全套、血气分析、尿粪常规、基础生化、痰找结核菌等检查。 2．控制感染，镇咳祛痰。

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