住 院 志

姓 名：罗** 出 生 地：**县**镇**村

性 别：女 籍贯：**

年 龄：77岁 入院时间：2011/11/16

婚 况：已婚 病史采集时间：2011/11/16

民 族：汉 职 业：农民

病史陈述者：本人 可靠程度：可靠

主 诉：右上腹部疼痛10余天。

现 病史：该患者于10 余天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈持续性锐痛，不向其他部位放射，无恶心、呕吐，无发热及黄疸，未经诊治。近日内自觉腹痛加重，故而今日来我院就诊，门诊检查，以“急性胆囊炎”收入院。病程中饮食、睡眠欠佳，体重无明显减轻，排尿、排便正常。

既往史：否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，无外伤手术及输血史。无药物、食物过敏史 。

个人史：生于本地 无疫地疫区接触史，预防接种史不详，无特殊不良嗜好。 月经史：13岁初潮，经期28~30天，持续3~5天，40岁绝经。

婚育史：23岁结婚，生有二子，均健康。

家族史：否认家族中急慢性传染病及遗传病史。

体 格 检 查

T: 36.7℃ P: 84次/分 R: 20次/分 BP:130/80mmHg

一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，活动自如，步入病房。 皮肤粘膜：皮肤粘膜略黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。

浅表淋巴结：无肿大。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。

口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。

颈部：

无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。

肺：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于胸骨左沿第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm。心脏搏动节律整，心率84次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：见专科

肛门与外生殖器：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢： 无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。右手抓物不灵，肌力 Ⅳ级

神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛、莫菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张，叩呈鼓音，液波震颤及移动性浊音阴性，肠鸣音：4次／分。

辅助检查：

腹部B超：胆囊壁欠光滑。

初步诊断：急性非结石性胆囊炎

 

第二篇：胆囊炎病历模版

胆囊炎

姓名 ××× 性别 ×

年龄 ×岁 籍贯 省 ×× 县（市） 民族 ×族 住址 ×××

婚姻 ×婚 工作单位 ×××

职业 ×× 入院日期 年 月 日 时

病史陈述者： 可靠程度：

主诉：反复右上腹痛 年

现病史：患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前 年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄 岁，经期 天，周期 天，末次月经时间 ，经量不多，无痛经病史。 岁结婚，育有 子 女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

T °C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理反射存在，病理反射未引出。

外科情况

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。

辅助检查

初步诊断：慢性结石性胆囊炎

首次病程记录

患者 男， 岁 ，汉族，已婚， 省 县人，现住 乡 村，主诉“反复右上腹痛 年”， 门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。

患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前 年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

体格检查

T °C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。心肺体查未见异常体征。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

初步诊断：慢性结石性胆囊炎

诊断依据;

1,反复反复右上腹痛 年

2.查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。

3.彩超：

鉴别诊断：

1. 胰腺炎：该病可出现上腹痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左处，

血尿淀粉酶升高，彩超或CT可诊断，故不考虑。

2. 消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛，

板状腹，肝浊音界缩小或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可

发现膈下游离气体。故不考虑。 计划诊疗：

1． 二级护理。

2． 低脂饮食。

3． 完善相关检查，择期手术。