工伤评估通知书

浦江县劳动保障行政部门工伤认定专用印章

 

第二篇：提供工伤认定所需材料通知书

提供工伤认定所需材料通知书

李振磊：

因你自述于20xx年12月2日18：30许上班途中在107国道黄庄路口处撞

到停在道路右侧维修的货车尾部受伤。

按《工伤保险条例》、《河南省工伤保险条例》及驻马店市劳动行政部门关于

工伤认定的相关规定、要求，现通知你在30日内向我公司提交工伤认定所需材料：1、工伤认定申请书（一式二份）；2、工伤认定申请表；3、本人近期一寸彩色免冠照片一张；4、本人身份证复印件一张（须带原件进行审核）；5、县级以上医疗机构盖章的诊断证明书、初诊病历、住院病历、医疗费#5@p；6、道路交通事故认定书。

逾期提交、部分提交或未提交上述材料，造成劳动行政部门不予受理工伤认

定申请、无法/不予认定工伤的责任、后果均由你承担。

通知人：驻马店市平平食品有限公司

通知时间：20xx年12月2日

通知回执

驻马店市平平食品有限公司：

已收到你公司发送的《提供工伤认定所需材料通知书》，因 公安机关交通管理部门未出具道路交通事故认定书，无法向你公司提供道路交通事故认定书。因我无法提供道路交通事故认定书造成劳动行政部门不予受理工伤认定申请、无法/不予认定工伤的责任、后果均由我本人承担。

回复人：

回复时间：