目 录

第一部分：复议机关审查的文书

[1]行政复议申请书

[2]行政复议授权委托书

[3]法定代表人身份证明书

[4]被申请人答复书

[5]撤回行政复议申请书

[6]行政复议和解书

第二部分：复议机关填写的文书（常用）

[7]行政复议申请资料清单

[8]补正行政复议申请通知书

[9]不予受理行政复议申请决定书

[10]行政复议受理通知书

[11]行政复议答复通知书

[12]行政复议终止决定书

[13]行政复议决定书

[14]驳回行政复议申请决定书

[15]送达回证

第三部分：复议机关填写的文书（备用）

1

[16]口头申请行政复议笔录

[17]行政复议告知书

[18]责令受理通知书

2

[19]第三人参加行政复议告知书

[20]行政复议调查笔录

[21]口头撤回行政复议申请笔录

[22]规范性文件转送函（一）

[23]规范性文件转送函（二）

[24]停止执行具体行政行为通知书

[25]责令恢复审理通知书

[26]中止行政复议通知书

[27]恢复审理通知书

[28]延期审理通知书

[29]行政复议调解书

[30]行政复议委员会议决笔录

[31]责令履行行政复议决定通知书

[32]行政处分建议书

[33]行政复议意见书

[34]行政复议建议书

卷内文件

3 录目

[1]行政复议申请书

(公民/法人或者其他组织)

申请人：（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码 工作单位

住所（联系地址） 邮政编码 电话

[（法人或者其他组织）（名称） 住所（联系地址） 邮政编码 电话

4

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ］

委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称）

行政复议请求： 。

事实和理由： 。

此致

（行政复议机关名称）

附件：1.申请书副本 份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料 份

4.授权委托书(有委托代理人的)

申请人（签名或者盖章）：

（申请行政复议的日期） 年 月 日

[2]行政复议授权委托书

(公民/法人或者其他组织)

委托人：（姓名）

[（法人或者其他组织）（名称） ］

委托代理人：（姓名） 性别 出生年月

身份证（其他有效证件）号码

工作单位

住所（联系地址） 邮政编码 电话

5

现委托 在我与

一案中，作为参加行政复议的委托代理人。委托权限如下：

□1、代为发表行政复议代理意见

□2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求

□3、代为签收行政复议法律文书

□4、其他事项：

委托人（签名或者盖章）：

年 月 日

[3]法定代表人身份证明书

（法定代表人或单位主要负责人姓名） 在我单位任 （职务名称） 职务，是我单位的法定代表人（或主要负责人）。

特此证明。

年 月 日

附：

6

单位住所地：

电话：

邮编：

法定代表人住址：

电话：

邮编：

[4]被申请人答复书

〔 〕 号

被申请人(名称) 住所 法定代表人(姓名) 职务 （申请人）对本机关于 年 月 日作出的（具体行政行为） 不服提出行政复议申请，根据你机关行政复议答复通知书（文号 ）的要求，现答复如下：（针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。）

此致 （行政复议机关名称）

附件：1.被申请人答复书一式三份

2.证据目录清单及相关证据

3.授权委托书（有委托代理人的）

7

被申请人：（印章）

年 月 日

[5]撤回行政复议申请书

申请人：（姓名） 性别 出生年月

身份证（其他有效证件）号码

工作单位

住所（联系地址） 邮政编码 电话

[（法人或者其他组织）（名称） 住所（联系地址） 邮政编码 电话

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ］

委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称）

请求事项及理由：

。

此致

(行政复议机关名称)

8

申请人（签名或盖章）：

年 月 日

[6]行政复议和解书

申请人：（姓名） 性别 出生年月 住所（联系地址）

[ 住所（联系地址）

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ] 委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） 被申请人：（名称） 住所

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

[

委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） ]

申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年 月 日向（行政复议机关）申请行政复议，（行政复议机关）依法已予受理。

经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议： 申请人同时撤回行政复议申请。

本和解协议一式机构）提交一份。

申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（盖章）

月 月

[第三人：（签字或者盖章）

月]

9

[7]行政复议申请资料清单

〔 〕 号

10

（一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

[8]补正行政复议申请通知书

〔 〕 号

（申请人） ： 你（们/单位）对（被申请人） （具体行政行为） 不服，于 年 月 日向本机关提出行政复议申请。经审查，本机关认为：该行政复议申请（如复议请求不明确，材料不齐全等） ，需要补正以下材料：（应注明需补正的材料要求） 。

请你（们/单位）接到本通知书后，于15日内补正申请材料。根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第二十九条的规定，补正申请材料所用时间不计入行政复议审理期限。无正当理由逾期不补正的，视为放弃行政复议申请。

特此通知。

年 月 日

（行政复议机构印章）

[9]不予受理行政复议申请决定书

〔 〕 号

申请人：（姓名） 性别 出生年月 住所 （联系地址） [ 住所 （联系地址） 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ] 11

被申请人：（名称） 住所 （联系地址） 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年 月 日向本机关提出了行政复议申请。经审查，本机关认为： （不予受理的事实和理由） 。根据《中华人民共和国行政复议法》第 条、第十七条的规定，决定不予受理。

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

[10]行政复议受理通知书

〔 〕 号

：

你（们/单位）对（被申请人） （具体行政行为）不服提出的行政复议申请于 年 月 日收悉。经审查，该申请符合《中华人民共和国行政复议法》的相关规定，决定予以受理。受理日期为 年 月 日。

特此通知。

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

12

[11]行政复议答复通知书

〔 〕 号

（申请人） 对你机关（具体行政行为）不服提出行政复议申请，本机关已于 年 月 日依法受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十三条的规定，现将行政复议申请书副本（口头申请行政复议笔录复印件）发送你机关，请你机关自收到之日起10日内，对该行政复议申请提出书面答复，并提交当初作出该具体行政行为的证据、依据和其他有关材料。逾期未提交书面答复，未提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料的，视为该具体行政行为没有证据、依据，本机关将依法予以撤销。

特此通知。

附件：行政复议申请书副本或者口头申请行政复议笔录复

印件及相关材料

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

13

[12]行政复议终止决定书

〔 〕 号

申请人：（姓名） 性别 出生年月

住所（联系地址）

[（法人或者其他组织）（名称） 住所（联系地址）

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

被申请人：（名称）

住所（联系地址）

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

申请人对被申请人（具体行政行为）不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。行政复议期间，（终止审理的事由）。根据[《中华人民共和国行政复议法》或者《中华人民

共和国行政复议法实施条例》第四十二条第 款第（）项]

的规定，决定终止行政复议。

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

[13]行政复议决定书

〔 〕 号

申请人：（姓名） 性别 出生年月

住所（联系地址）

14

[ 住所（联系地址）

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） 被申请人：（名称） 住所

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

[

委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） ]

申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年月已审理终结。

申请人请求：

申请人称：

被申请人称：

。

（第三人称：

经审理查明：

上述事实有下列证据证明：（可写明质证、认证过程）

本机关认为：（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当） 。 根据（作出决定的相关法律依据）的规定，本机关决定如下：

[符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向人民法院提起行政诉讼。

15

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

[14]驳回行政复议申请决定书

〔 〕 号

申请人：（姓名） 性别 住所（联系地址）

[ 住所（联系地址）

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） 被申请人：（名称） 住所

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

[

委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） ]

申请人对被申请人（具体行政行为） 不服， 于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。

申请人请求：

。

申请人称：

被申请人称：

（第三人称：

经审理查明：

本机关认为：属于《中华16

人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第 项规定的情形。根据该条规定，本机关决定：驳回申请人的行政复议申请。

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

[15]送达回证

〔 〕 号

17

注：（1）行政复议文书的送达，依照民事诉讼关于送达的规定执行。 （2）受送达人或代收人签收后，请将送达回证寄回本机关。

[16]口头申请行政复议笔录

申请人：（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码 工作单位

住所（联系地址） 邮政编码 电话 委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称） 行政复议请求： 。

事实和理由：

。

（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

申请人（签名或者盖章）：

（申请行政复议的日期） 年 月 日

记录人：

18

[17]行政复议告知书

〔 〕 号

你（们/单位）对（被申请人）（具体行政行为）不服，于 年 月 日提出的行政复议申请，应当依法向（有权管辖的行政复议机关） 提出（自提出行政复议申请之日起至收到本告知书之日止的时间，不计入法定申请期限）。

特此告知。

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

[18]责令受理通知书

〔 〕 号

对不服，19

于 年 月 日向你机关提出行政复议申请，你机关未予受理。本机关认为：该行政复议申请符合《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政复议法实施条例》规定的受理条件，依法应当予以受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十条、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第三十一条的规定，责令你机关自收到本通知之日起受理该行政复议申请。

特此通知。

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

[19]第三人参加行政复议告知书

〔 〕 号

（第三人） ：

（申请人） 因不服（被申请人） 作出的（具体行政行为） 提出的行政复议申请，本机关已决定受理。经审查，本机关认为你（单位）同被申请行政复议的具体行政行为有利害关系，现根据《中华人民共和国行政复议法》第二十二条的规定，告知你（单位）作为本案第三人20

参加行政复议，并将行政复议申请书副本发送你。请你自收到本告知书之日起10日内，向本机关提交有关复议请求的书面意见、证据及有关材料。

第三人不参加行政复议，不影响复议案件审理。

特此告知。

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

[20]行政复议调查笔录

案由： 调查时间： 调查地点： 调查人： 记录人： 被调查人：（姓名） 与案件关系： 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码 工作单位 住所（联系地址） 邮政编码 电话 问：

答：

21

(调查人、被调查人、记录人签字) 第 页共 页

[21]口头撤回行政复议申请笔录

申请人：（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码 工作单位

住所（联系地址） 邮政编码 电话 委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称） 请求事项及理由： 。

（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

申请人（签名或者盖章）： 年 月 日

记录人：

[22]规范性文件转送函(一)

〔 〕 号

：

不服，提出行政复议申请时，一并提出对 （规范性文件名称）的审查申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十六条和其22

他有关规定，现将有关材料转去，请予以审查处理。处理期间本机关中止对具体行政行为的审查。

附件：1.行政复议申请书或者口头申请行政复议笔录

2.被申请人作出具体行政行为的法律文书

3.规范性文件副本

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

[23]规范性文件转送函(二)

〔 〕 号

（接受转送机关） ：

提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审查，本机关认为该具体行政行为依据的 （规范性文件名称） 不合法，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十七条和其他有关规定，现将有关材料转去，请予以审查处理。处理期间本机关将中止23

对具体行政行为的审查。

附件：1.行政复议申请书或者口头申请行政复议笔录

2.被申请人作出具体行政行为的法律文书

3.规范性文件副本

4.认为规范性文件不合法的主要理由

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

[24]停止执行具体行政行为通知书

〔 〕 号

（申请人）对你机关（具体行政行为）不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审查，本机关认为：（需要停止执行的事实和理由） 。

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十一条的规定，决定自 年 月 日起至作出行政复议决定之日，停止该具体行政行为的执行。

特此通知。

24

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

[25]责令恢复审理通知书

〔 〕 号

：

对不服，于年机关于 年 月 日作出驳回行政复议申请决定。经审查，本机关认为：该行政复议申请不属于《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款规定的情形。根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第二款的规定，责令你机关自收到本通知之日起恢复审理。

特此通知。

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

[26]中止行政复议通知书

25

〔 〕 号

：

你（们/单位）对（被申请人）（具体行政行为）不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。行政复议期间， （中止审理的事由） 。根据[《中华人民共和国行政复议法》第 条或者《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十一条第一款第（）项]的规定，现决定自 年月政复议案件的审理。行政复议中止原因消除后，本机关将恢复该行政复议案件的审理。

特此通知。

年 月 日

（行政复议机构印章）

抄送：（其他当事人）

[27]恢复审理通知书

〔 〕 号

（申请人） ：

你（们/单位）对 （被申请人）（具体行政行为） 不

26

服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。因 （中止审理的事由），本机关于 年 月 日中止本案审理。现行政复议中止的原因已消除，根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十一条第二款的规定，从即日起恢复该行政复议案件的审理。

特此通知。

年 月 日

（行政复议机构印章）

抄送：（其他当事人）

[28]延期审理通知书

〔 〕 号

：

你（们/单位）对出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审理，本机关认为，本案情况复杂，不能在法定期限内作出行政复议决定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十一条第一款的规定，27

行政复议决定延期至 年 月 日前作出。

特此通知。

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

抄送：（其他当事人）

[29]行政复议调解书

〔 〕 号

申请人：（姓名） 性别 出生年月 住所（联系地址）

[ 住所（联系地址）

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ] 委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） 被申请人：（名称） 住所 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

[

委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址）

申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年月日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。 申请人请求：

28

申请人称：

被申请人称：

（第三人称：

经审理查明：

。

根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：

上述调解结果，符合有关法律规定，本机关予以确认。 本调解书经双方当事人签字，即具有法律效力。

申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（盖章）

月 月

[第三人：（签字或者盖章）

月]

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

［30]行政复议委员会议决笔录

案由： 时间： 年 月 日 时 分至 时 分

地点：

主持人 ： 记录人： 出席委员： 承办人汇报案情：

29

。

讨论记录：

。

决定：

。

(出席委员、主持

人、记录人签字) 第 页共 页

[31]责令履行行政复议决定通知书

〔 〕 号

对你机关政复议申请，本机关已作出行政复议决定（文号），并已

送达你机关，现你机关未依法履行该行政复议决定。根据《中

华人民共和国行政复议法》第三十二条的规定，责令你机关于 年 月 日前履行，并将履行结果书面报告本机关。

30

特此通知。

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

抄送：（申请人、第三人）

[32]行政处分建议书

〔 〕 号

（有关人事/监察部门）： （行政机关或者其工作人员）（违反行政复议法及其实施条例的行为），违反了《中华人民共和国行政复议法》第 条的规定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十八条、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第六十五条的规定，现将有关材料转去，建议你机关依法对有关责任人员给予处分，并请通报处理结果。

年 月 日

（行政复议机构印章）

31

[33]行政复议意见书

〔 〕 号

提出的行政复议申请，本机关依法已予受理并已审理终结。

本机关在行政复议期间发现，你机关（相关行政违法行为）

违反了的规定。（同时，

就 ，需要做好善后工作。）

根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十七条第一款的规定，提出如下意见：（纠正相关行政违法行为或者

做好善后工作的意见）

请你机关自收到本行政复议意见书之日起60日内，将纠

正相关行政违法行为或者做好善后工作的情况通报本机关行

政复议机构。

年 月 日

（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

[34]行政复议建议书

〔 〕 号

对出的行政复议申请，本机关依法已予受理。本机关在行政复议

期间发现，（法律法规规章实施中带有普遍性的问题）

。

根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十七条

32

第二款的规定，建议你机关： （完善制度和改进行政执法的建议）

年 月 日

33 卷内（行政复议机构印章） 备考表

34