《出生医学证明》真伪鉴定书

(鉴定机构使用)

注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。

 

第二篇：出生医学证明表

附件1:

凭祥市《出生医学证明》签发机构管理人员登记表

附件2

凭祥市《出生医学证明》申领单

申领单位： （盖章）

负 责 人：

领 取 人：

日 期： 年 月 日

附件3

出生医学证明印章刻制内容及式样

出生医学证明的印章包括出生医学证明专用章和出生医学证明补发专用章，由 县（市、区）级卫生行政部门统一刻制。

（一）印章刻制式样：出生医学证明专用章和补发专用章为直径32mm圆形图案,仿宋体字篆刻。

（二）印章刻制内容：

上半圈环形排列文字为“省（自治区、直辖市）行政区划名称+出生医学证明”。中间横线上方文字为：“专用章”或“补发专用章”。中间横线下方文字为：省、自治区：“地（市）行政区划名称+县（市、区）行政区划名称”；直辖市：“县（市、区）行政区划名称”。下半圈环形排列文字为“医疗保健机构或县（市、区）级卫生行政部门或其指定的机构全称（依据机构行政印章确定）”。

附件4：

《出生医学证明》首次签发登记表

注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，

附件5：

《出生医学证明》首次签发要求

1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内 容准确。

2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，外籍人士的部分信 息可使用英文。

3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等 有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。

（1）若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；

（2）对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“∕”；

（3）对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。

4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。

5.在妇幼保健机构出生的,在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的, 在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“______”上注明出生地点。

6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。

7.副页和存根相关内容的填写：

（1）出生地点：与正页“出生地”一致；

（2）家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；

（3）婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；

（4）接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。

8.《出生医学证明》正页、副页和存根加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前须认真核实《出生医学 证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。

附件6：

《出生医学证明》管理使用情况年度统计表

报表年度： 年

注：本统计表的《出生医学证明》数量为内芯数量，单位均为“枚”。

表中逻辑关系：(6) = (3)+(4) +(5)； (9) = (7)+(8)；(13) = (10)+(11)+(12)；(14) = (6)+(9)+(13)；(15) = (1)+(2)-(14)。

单位名称（盖章）：

负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日

《出生医学证明》管理使用情况年度统计表填报说明

（按表中名词出现顺序）

1.“上一年底库存数(1)”指截至上一年12月31日库存的《出生医学证明》数量；

2.“当年申领数(2)”指当年申领的空白《出生医学证明》数量（本表中“当年”均指自然年度，即1月1日至12月31日）；

3.“医疗保健机构内出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿签发

的《出生医学证明》数量；

3.1“首次签发数(3)”指为医疗保健机构内出生的新生儿第一次出具的《出生医学证明》数量；

3.2“换发数(4)”指原签发机构换发的《出生医学证明》数量；

3.3“补发数(5)”指签发机构所在地县（区）级卫生行政部门补发的《出生医学证明》数量；

4.“医疗保健机构外出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；

4.1“家庭接生员接生的签发数(7)”指出生地县（区）级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；

4.2“其他情况的签发数(8)”指为医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量，不包括家庭接生员接生的签发数；

5.“废证数”指运输、发放、存储过程中毁损、遗失的空白《出生医学证明》或因打印错误未签发的证件数量；

6.“当年年底库存数(15)”指截至当年12月31日库存的《出生医学证明》数量；

7.“当年医疗保健机构内活产数(16)”指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的活产新生儿数量；

统计表上报方式：自20xx年起每年1月30日前将统计表寄至崇左市妇幼保健院母婴保健。

办公室，电话：028-87798448，传真：028-87766858，地址：成都市抚琴西路338号，邮编：610031。

附件7—1：村（居）委员会出具在家出生证明格式

证 明

兹证明姓名 ，性别 ，身份证号码 与姓名 ，性别 ，身份证号码 夫妇于 年 月 日 时 分因 ， 在 （分娩地）生育一男/女婴，取名为 ，出生时体重为 克，身长 厘米，状态良好/一般/差，由 接生。

特此证明

乡镇（街道） 村（社区）村（居）民委员会（签字、盖章）

年 月

附件7—2：派出所开具未入户证明格式

证 明

经查，姓名为 ，身份证号码为 所在的户籍中，无子女取名 的小孩入 户，特此证明。

派出所（签字、盖章）

年 月 日

附件7—3：委托他人办理出生医学证明委托书格式

委 托 书

本人 ，身份证号码 与 ，身份证号码 因 ，无法回家，特委托 ，身份证号码 代我俩办理我家小孩名为 出生医学证明事宜，特此声明。

委托人： （新生儿父或母亲签字、

盖手印）

受委托人： （签字、盖手印）

年 月 日

证 明

兹证明我村（社区）村（居）民 ，性别 ，身份证号码 ，与姓名 ，性别 ，原籍 人，于 年 月 日生育 （单、双）胎，性别为 （男、女）的婴儿，取名为 ，其 （父或母）亲 于 年 月 日因 离开，至今无法联系， 亦无法提供其身份证号及其他详细信息）。

特此证明。

乡镇（街道） 村（社区）村（居）

民委员会

（签字、盖章） 年 月 日

十位知情人签字、盖手印：

以上情况经调查属实，特此证明。

乡镇（街道）人民政府（签字、盖章） 年 月 日

单亲办理《出生医学证明》声明

本人为孩子的 （父或母）亲，姓名 ，身份证号码 ，在给我子（女）办理《出生医学证明》过程中，因 等原因，致现在无法提供孩子 （父或母）亲的相关信息，本人自愿申请放弃孩子 （父或母）亲相关信息的填写，由此产生的一切后果，由自己承担。

以上情况本人已被完全告知，是本人真实意思的 表达。

特此声明！

声明人： （签字、盖手印）

年 月 日

附件7—6：补办出生医学证明申请书格式

补办出生医学证明申请书

凭祥市卫生局：

本人姓名 ，性别 ，身份证号 ，爱人姓名 ，性别 ，身份证号 ，孩子姓名 ，性别 ，于 年 月 日出生在 医院并办理了编号为 的出生医学证明，但因 等原因，原出生医学证明 （被盗/遗失/损毁）（或其他原因 ），特申请为孩子补办 出生医学证明。

申请人： （签字、盖手印） （签字、盖手印） 年 月 日

附件7—7：村（居）委员会出具出生医学证明遗失或损毁的证明

格式

证 明

兹证明我村（社区）村（居）民 ，性别 ，身份证号码 ，与姓名 ，性别 ，身份证号码 ，于 年 月 日在 医院生育 （单、双）胎，性别为

（男、女）的婴儿，取名为 ，

并办理了编号为 的出生医学证明，但因 原因，姓名为 的孩子原出生医学证 （被盗/遗失/损毁）属实。

特此证明 乡镇（街道） 村（社区）村（居）

民委员会（签字、盖章） 年 月 日

附件8

凭祥市《出生医学证明》废证统计表