韶关市中医院病历

病 程 记 录

XXXX－XX－XX 8：00 主治医师查房

（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：肩凝证（风寒湿痹），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml+5% GS 250ml 或灯盏花素针40ml+0.9%NS中静滴活血通络，三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。结合病史及X—ray片可予以鉴别。四、中药以驱风散寒、利湿通络为法，方用乌头汤加减，药物如下：

羌活12 麻黄10 桂心6 秦艽12

当归10 川芎12 炙甘草5 海风藤30

桑枝15 白芍20 乌头6 黄芪20

饮片3剂，（2/4-4/4），每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒

住院医师：XXX

主治医师：XXX

XXXX－XX－XX 8：00 科主任查房 副主任医师查房

（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。今日XXXX科主任详细查看病人后指示：

一、同意目前诊断：中医：肩凝证（风寒湿痹），西医诊断：左肩关节周围炎，

二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml+5% GS 250ml 或灯盏花素针 1

韶关市中医院病历

40ml+0.9%NS中静滴活血通络

三、患者老年女性，慢性病程，因“反复左肩疼痛、活动不利3月”入院，时值天气寒冷之时，感受外界寒湿之邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故见左肩疼痛，活动不利，四诊合参，本病当属中医“肩凝证”范畴，证属风寒湿痹，治宜散寒祛湿，通络止痛，本病病位在肩，病性属实。

四、本证应与左肩关节骨折相鉴别，二者均可有肩痛及活动不利，但后者有明显外伤史，通过体查及左肩X线可鉴别。

五、《素问.痹论》：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”,故治宜驱风散寒、利湿通络，方选乌头汤汤加减。乌头大辛大热，祛风除湿，温经散寒，为君药；麻黄、桂心温阳散寒止痛，共为臣药；秦艽、桑枝、海风藤祛湿通络，白芍、当归、川芎养血活血，祛风止痛；黄芪益气，使气血调畅，共为佐药；使药炙甘草调和诸药，能解乌头之毒。 该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。

住院医师：XXX

科主任：XXX

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第二篇：肩凝证(肩周炎)入院记录模块

韶关市中医院病历

入 院 记 录

姓名： 职业：个体

性别：女

年龄：岁

民族：汉

婚况：已婚

出生地：韶关

主诉：反复（左肩/右肩）疼痛、活动不利3月。

现病史：缘于患者3月前无明显诱因下出现（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）外展、后伸受限，疼痛呈酸胀状（刺痛、抽痛、麻痛），尤以（左肩/右肩）（前侧/后侧）明显，但无明显的(左/右)上肢放射痛及麻木，天气阴冷及劳累后疼痛明显，休息后稍减轻，曾在外院多次诊治，症状时好时坏，反复发作，我院门诊左肩X线示：左肩周炎，今为求进一步治疗而入院，入院症见：（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及心脏病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：出生于本市，在此工作生活多年，生活、居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活嗜好。

婚育史：26岁结婚，育一子一女 ，配偶及儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。 入院时间： 记录时间： 发病节气：雨水后8天 病史陈述者：患者本人

体 格 检 查

T：36.3°C P：74次/分 R：18次/分 BP：136/82 mmHg

发育正常，营养良好，体形中等，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩

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击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。（左肩/右肩）部及上肢情况详见专科检查。生理反射正常，病理反射未引出，(舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩/舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉)。

专科情况：

（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常。

辅助检查：我院门诊左肩X线示：左肩周炎。

入院诊断：

中医诊断：肩凝证

风寒湿痹 气滞血瘀 气血亏虚

西医诊断：（左肩/右肩）关节周围炎

主治医师：陈来雄

科主任：欧阳兆龙

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