编号：         

  建设项目环境影响登记表

  （试 行）

项目名称：                                            

建设单位（盖章）：                                       

编制日期：      年   月   日    

国家环境保护总局制

备注：除审批意见，此表由建设单位填写。

 

第二篇：《环境影响登记表》(范例)

核技术应用项目

环境影响登记表

项目名称  　      放射科XX螺旋CT机应用                              

       填表人               联系电话                   

       项目联系人           联系电话                   

       填报单位全名称     崇左市XXX医院                        　    

                                    填报单位公章

                                      二O##年十二月

国家环境保护部监制

填 表 说 明

1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
   一、项目概况

  

二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）

三、射线装置

本评价项目使用的射线装置情况见表1。

              表1  射线装置

四、污染源分析（包括贯穿辐射污染）

五、审批