主 诉:转移性右下腹疼痛半天余。

现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史:一般健康状况:■良好 □一般 □差 药物过敏史:■无 □有：

输血史:■无 □有，血型：

外伤手术史：有。20xx年6月行胆囊切除术。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/

个人史:到过传染病流行区:■否 □是：

饮酒:■无□有：平均 /两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年 月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。

婚育史:结婚年龄：23岁 配偶健康状况：良好。

家族史:亲属患肿瘤史：无 称呼：/ 肿瘤名称：/

其他：/

体 格 检 查

一般情况: T 37.2 ℃ P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。

体重 60 kg；发育(■正常 □不良) 营养(□良好 ■中等 □不良) 体位自主 神志清楚

皮 肤:弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无

其他：/

浅表淋巴结肿大:■无 □有：

头 颈: 巩膜黄染:■无 □轻 □中 □重

瞳孔:■等大等圆 □不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏

口唇发绀:■无□有 颈静脉怒张:■无□有 气管:■居中□偏移(□左 □右) 甲状腺:■正常 □异常：

其他：/

胸 部:胸廓对称 呼吸运动正常 两肺呼吸音清

心律:■齐 □不齐 心率 108 次/分 病理性杂音未闻及

乳腺:■正常 □异常：

其他：/

腹 部:视诊：外形:■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状 腹式呼吸:■存在 □消失

胃(肠)型:■无 □有 蠕动波:■无 □有

腹壁静脉(■无显露 □显露 □曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无□有，

部位

其他：/

触诊：腹肌紧张度(■软 □紧张 □板样)，压痛(□无 ■有，部位：右下腹 ) 反跳痛(□无 ■有，部位：右下腹 )

肝脏：肋下未触及

胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性

脾脏：肋下未触及

腹内(壁)肿块： 位置/ ， 大小/ cm× / cm， 质地/ ，活动度/ ， 搏动/，压痛 /

其他：/

叩诊：肝浊音界:■存在 □缩小 □消失 肝上界：右锁骨中线 第五 肋间 肝区叩痛(■无 □有) 脾区叩痛(■无 □有)

肾区叩痛(■无 □有) 移动性浊音：■阴性 □阳性 其他：/

听诊：肠鸣音：3-5次/分 □亢进 □减弱 □消失 气过水声(■无 □有) 血管杂音(■无 □有，部位 )

脊柱四肢:脊柱:■正常 □畸形： 压痛(■无 □有)， 部位：

四肢：杵状指(趾) 无 肢体畸形：无 关节:■正常 □异常

( )

下肢静脉曲张：无 下肢水肿：无 下肢溃疡：无 下肢坏疽：无

直肠肛门：未检。

外生殖器：未检

神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。

其 他：/

专 科 情 况

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声

及血管杂音。

辅助检查

1.血液常规检查（2013-03-28我院）提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

初步诊断：

1.急性化脓性阑尾炎

2.胆囊切除术后

医师签名:****

日期:2013-03-28

入院诊断：

1.急性化脓性阑尾炎

2.胆囊切除术后

医师签名:****

日期:2013-03-28

2013-03-28 09:50

病例特点: 1.患者***、女、57岁，住*组；

2.因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科；

3.查体：T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；

4.辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎

鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：

1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。

2.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

3.局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

4.卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

5.急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

6.溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

7.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

8.急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。

9.右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。 诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，禁食水；

2.完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等；

3.如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。

***

2013-03-28 10:25

今日随***主治医师查房,汇报病史:患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。查房时患者诉右下腹疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。 腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手术。已遵嘱执行。

/**

2013-03-28 10:45

患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见《手术知情同意书》）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。

**

2013-03-28 16:30

患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利。术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围、脏器、血管及神经。术后安返病房，进行心电监护，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。

***

2013-03-29 08:00

今日随***院长代主任医师查房：患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，肛门已排气，睡眠及小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。除切口区域外无明显压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。**长详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其适量活动，进食流质饮食，促进胃肠功能恢复。已遵嘱执行。

/**

2013-03-30 08:00

今日查房：患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。

**

2013-03-31 08:00

今日查房：患者术后第三天，无特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其进食适量流制质。继续观察病情变化。 ***

2013-04-02 08:00

今日查房：患者术后第五天，无特殊不适主诉，半流质饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。

***

2013-04-04 08:00

今日随*主治医师查房：患者术后第七天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未见肠型及蠕动波。腹部切口拆线，Ⅲ/甲愈合。*主治详看病人后指示：患者术后恢复良好，现病情稳定，无需特殊处理，今日安排出院，医嘱办理。嘱其注意休息，合理饮食，近期避免受凉感冒。已遵嘱执行。

手术日期: 2013-03-28 开始：11:30 结束：12:10

手术前诊断: 1.急性化脓性阑尾炎

手术后诊断: 1.急性化脓性阑尾炎

手术名称: 阑尾切除术

手术者: * 助 手：*

手术护士: * 巡回护士：*

麻醉方法:连续硬膜外阻滞麻醉 麻醉者：*

麻醉用药：2%利多卡因

手术中用药：详见麻醉记录单。

手术所见：

麻醉效果满意后，仰卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦氏点切口，长约3cm，逐层切开皮肤、皮下组织等，护创进腹。

术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。

首先用弯血管钳钳夹阑尾尖端系膜，将其提出切口外，在阑尾根部钳夹系膜并切断，残端用丝线结扎两道，并缝扎一道。随后提起阑尾，用直血管钳在阑尾根部压榨一下，用7号丝线在压榨部位结扎阑尾根部，在距阑尾根部约0.5cm处的盲肠壁上用1号丝线做一荷包缝合，暂不打结。在阑尾结扎处的远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碘伏棉球擦拭，然后收紧荷包，埋入残端。仔细检查未见明显活动性出血，清点器械及纱布无误后，逐层关闭腹腔。术毕。

手术过程麻醉效果满意，患者生命体征平稳，出血量少，未损伤周围器官，术后安返病房。切除之阑尾组织经患者及其家人过目后送病理检查。

手术医师：* 记录日期：2013-03-28

 

第二篇：阑尾炎 病历模板

中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，寒温不适。导致肠道功能失调，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血浊气壅阻而成肠痈，湿热壅积瘀滞不散，热胜肉腐则成痈脓。舌红，苔黄腻，脉弦滑，纵观四诊，本病诊为肠痈，证属湿热蕴结。

中医鉴别诊断：本病应与胃痛、石淋相鉴别。

1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。主要于胃脘部。

2、石淋病腹痛为阵发性绞痛，腹部无明显压痛，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。

西医鉴别诊断：本病应与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、异位妊娠破裂相鉴别。

1、胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部X线检查发现膈下游离气体有助于鉴别诊断。

2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。

3、异位妊娠破裂：表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史，检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等。结合B超、血尿HCG检查可鉴别诊断。

诊疗计划：

1、外科护理常规，二级护理，禁食水。

2、完善相关辅助检查。

3、西医：抗炎、解痉止痛、抑酸护胃、改善微循环等对症支持治疗。

4、中医外治：阑尾切除术。

5、中医内治：通腑泻热，利湿解毒，方选“大黄牡丹皮汤”加味，具体药物如下：

大黄12g 丹皮12g 芒硝10g 冬瓜仁10g

桃仁10g 木香12g 陈皮10g 金银花20g

败酱草15g 杭芍10g

用法：水煎口服，每日一剂。

煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分二次服。

辩证调护：调饮食，注意休息，防止过早活动。

术后病程记录

20××年12月29日16时34分术后病程记录

患者：童文秀，女，33岁。因“转移性右下腹疼痛9小时”而入院，经相关检查血常规：WBC10.8×109/L，RBC5.28×1012/L，NEU%81.7%，EO%1.7%。余正常。心电图报告：正常心电图。诊断为：急性阑尾炎。急诊在硬膜外麻醉下行阑尾切除术（术程详见手术记录），术中麻醉效果好，出血少，术程顺利，术后安返病房，术后给予多功能心电监护及持续低流量吸氧、抗炎、止血、抑酸、营养、补液等对症支持治疗。术后观察术口出血情况。考虑患者病情后准予使用西医乳糖酸阿奇霉素0.5普通静滴1次/日抗炎，氨甲苯酸200mg、酚磺乙胺2g续静滴1次/日止血，奥硝唑注射液200ml静滴抗炎治疗，氯化钾注射液10ml、葡萄糖酸钙注射液10ml静滴补充电解质，氨溴索注射液60mg静滴化痰止咳预防肺部感染，左氧氟沙星注射液200ml静滴抗炎治疗。观察患者生命体征及术后肛门排气排便情况。

术后诊断：急性坏疽性阑尾炎

主治医师：××

20××年12月30日9：00××科主任查房

今晨查房：术后第1天，患者诉右下腹术口疼痛能忍，精神、睡眠稍差，肠气已通，大便未行，小便自利。查体：T：36.4℃，P：84次/分，R：20次/分，Bp：107/77mmHg，心肺未见异常，腹平软，右下腹术口敷料干燥，内层纱布少许血性渗出，无少许炎性反应，肠鸣稍弱。

××科主任查看患者后指示：1、首次及入院记录书写及时规范。2、患者因“转移性右下腹疼痛9小时”入院，中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，寒温不适。导致肠道功能失调，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血浊气壅阻而成肠痈，湿热壅积瘀滞不散，热胜肉腐则成痈脓。本病属湿热蕴结。3、入院诊断：中医诊断：肠痈(湿热蕴结)，西医诊断：急性坏疽性阑尾炎，中西医诊断准确，中医治宜：清热解毒，利湿通腑，方选“大黄牡丹汤”加减，患者目前暂不宜口服中药。4、手术成功，目前患者肠气已通，今日给予半流质饮食，予注射用奥美拉唑针抑酸护胃，水溶性维生素注射液静滴营养支持治疗。

主治医师：××

科主任：××

20××年12月31日9：00

今晨查房：术后第2天，患者诉右下腹术口疼痛减轻，精神、睡眠稍差，肠气通，大便未行，小便自利。查体：T：37.0℃，P：72次/分，R：20次/分，Bp：103/72mmHg。心肺未见异常，腹平软，右下腹术口敷料干燥，术口微红肿，无明显炎性反应，肠鸣稍弱。患者病情稳定，今日停止一级护理等，改为二级护理，停用止血剂，患者进食后无腹胀，今日停用氯化钾注射液组液体，继续给予抗炎、换药等对症支持治疗，若无特殊，明天给予普食。

主治医师：××

20××年1月3日9：00 ××科主任查房记录

今晨查房：患者诉右下腹术口疼痛明显减轻，精神、睡眠可，肠气已通，大便正常，小便自利。查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，右下腹术口敷料干燥，术口微红肿，轻度炎性反应，肠鸣音正常。

××科主任查看患者后指示：患者病情稳定，肛门已排气排便，术口轻度炎性反应，建议今日减量输液，停用左氧氟沙星注射液及氨溴索注射液组液体，继续给予适量抗炎、紫草膏纱布换药，以去腐生肌，促进伤口愈合等对症、支持治疗，若无特殊不适，明天给予停止使用抗生素，继观。

主治医师：××

科主任：××

20××年1月6日9：00

今晨查房：患者诉右下腹术口无明显疼痛，精神、睡眠可，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，右下腹术口敷料干燥，术口愈合尚可，无明显炎性反应，肠鸣音正常。今日治疗同前，准备明天给予办理出院。

主治医师：××

20××年1月7日08：30

今晨查房：患者诉右下腹术口无明显疼痛，精神、睡眠可，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，右下腹术口敷料干燥，术口愈合尚可，无明显炎性反应，肠鸣音正常。患者术口已愈合，今日拆线后办理好转出院。

主治医师：××