产科入院护理评估单

科别： 床号： 住院号： 记录时间：

一、 一般资料

姓名： 性别：?女年龄： 婚姻：?已婚 ?未婚 ?离异

民族： 籍贯：

职业： ?个体?家务?农民?工人? 教卫?科技?商业 ?干部 ?军人 ?其他 文化程度：?文盲?小学 ?初中 ?高中 ?大专 ?本科 ? 研究生及以上 单位及家庭地址：

联系人（关系）： 联系电话： 医疗费用：?生育保险 ?自费 ?医保 ?农保 入院日期：

入院方式：?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车 ?抱入

入院诊断：

主管医生： 主诉：

既往史：?无 ?不详 ?有

生育史：孕次： 次，顺产（足月）： 次，流产： 次，死产： 次 ，早产： 次，存活： 个 孕周 妊娠合并症：?无?妊娠高血压 ?ICP ? 妊娠期糖尿病 ?疤痕子宫 ?多胎 ?重度子痫前期 ?轻度子痫前期 ?子痫 ?心脏病 ?贫血 ?肾盂肾炎 ?血栓性静脉炎 ?感染?肝炎 ?精神病 ?甲减 ?甲亢 ?其他

产科并发症：? 无 ?前置胎盘 ?胎盘早剥 ?宫内发育迟缓 ?胎膜早破 ?羊水过多 ?羊水过少?死胎 ?血小板减少症 ?其他

过敏史：?无 ?不详 ?有 过敏表现：?皮疹?瘙痒?晕厥?休克?不详?其他 孕期用药史：?无 ?不详 ?有

家族史： ?无 ?有

宗教信仰：?无 ?有

二、 体格检查

体温： 脉搏： 呼吸： 血压： 体重： 身高： 意识：?清 ?模糊 ?烦躁?其他

乳头：?正常 ?平坦 ?凹陷 ?皲裂 ?其他

临产：?未临产 ?已临产

面色：?如常 ?苍白 ?白光 ?白 ?光亮 ?萎黄 ?潮红 ?青紫 ?暗黑 ?其他 皮肤：?色泽正常 ?红润 ?苍白 ?潮红 ?干燥 ?紫绀 ?黄染 ?红斑 ?皮疹 ?出血点 ?破损 ?痈

疽 ?其他

水肿：?无 ?有

Braden评分：跌倒评估分值： 分 ADL评分： 分

呼吸：?平稳 ?气急发喘 ?端坐呼吸 ?其他

咳嗽：?无 ?有

咳痰：?无 ?有

吸氧：?无 ?有

声音：?正常 ?喑哑 ?失音 ?语音低微 ?呻吟 ?其他

心率： 次/分 心律：?规则 ?不规则

感知：疼痛：?无 ?有 部位: 性质：锐痛 发作时间：十天余

听力： ?无障碍 ?耳鸣 ?耳聋 ?其他 辅助设备：

健康管理： 吸烟：?无 ?偶然 ?已戒

饮酒：?无 ?偶然 ?经常 ?已戒 药物依赖：?无 ?有

情志：?稳定 ?开朗 ?欣快 ?紧张 ?易激动 ?忧郁 ?悲观 焦虑 ?恐惧 淡漠 ?无反应 ?其他 睡眠：?正常 ?夜难入寐 ?彻夜难眠 ?夜梦纷纭 ?多梦易醒 ?少睡早醒 ?辅助药物： 饮食： 基本膳食：?普食 ?软食 ?素食 ?半流汁 ?流汁 ?未进食 ?其他 饮食习惯：

吞咽困难：?无 ?有 假牙：?无 ?有

恶心呕吐：?无 ?恶心未吐 ?有 性质：胃内容物 次数：5 总量：300 ml 大便：?正常 ?干燥 ?秘结 ?溏薄 ?完谷不化 ?浓血便 ?里急后重 ?便中带血 ?柏油样便 ?大便

失禁 ?其他 大便次数： 次/ 日 应用缓泻：?无 ?有

小便：?正常 ?清长 ?短赤 ?浑浊 ?尿中带血 ?淋漓不尽 ?多尿 ?少尿 ?泡沫尿 ?夜尿 ?尿急

?尿频 ?尿痛 ?尿失禁 ?尿潴留 ?无尿 ?其他 三．其他： 家庭成员：儿子女儿

家庭关系：?融洽 ?一般 ?冷漠 ?恶劣 ?无亲友

主要关注：?病情 ?经济 ?社交 ?起居饮食照顾 ?不能表达 ?无

疾病认知情况：?清楚 ?部分清楚 ?假装不知 ?否认 ?全然不知 ?不能表达 ?紊乱 ?消极

?自信 ?其他

寻求健康信息：?无 ?有 就诊 遵循医嘱/健康指导：?完全 ?部分 ?完全不 交往习惯：?喜欢交往 ?一半 ?较少

病人角色：?适应 ?缺乏意识 ?冲突 ?否认

应对能力：?独立解决 ?寻求帮助 ?依赖别人

支持系统：?家庭成员 ?社会 ?社区 ?单位 ?保姆 ?其他

近期重要生活事件：

认为最重要的事： 宗教信仰：?无 ?有

其他异常体征：?无 ?有

辅助检查（阳性）：

四．出院计划

出院后去处：?回家 ?当地医院 ?社区医院 ?月子医院 ?其他

出院后照料者：?本人 ?家属 ?月嫂 ?其他

 

第二篇：深圳市20xx年度产科专科护理质量评估细则(4月23日修订)

深圳市20xx年度产科专科护理质量评估细则

评估医院名称：

1

2

3

4

评估专家： 评估日期：

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