口腔门诊病历书写要求

一、病历书写的基本要求：

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，并体现出医疗质量和学术水平的高低。医护人员必须以极端负责的精神和科学态度，严肃、认真地书写病历。基本要求如下：

病历必须用蓝、黑墨水钢笔书写在病历印刷边框线内（指定用其他颜色笔填写者除外）；

（一）字体工整、能够辨认，内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。无自创字，错别字；

（二）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，语言通顺，术语正确，绘图标记正确。重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删、划和贴补。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况.禁止在误、漏原位处修改。更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认，每页不得超过三处。 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

（三）病历统一编号，增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

（四）度量单位必须用法定计量单位。

（五）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表，分别记载于各区内。

（六）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写。

（七）疾病诊断及手术名称、药物名称一律用中文（无译名的可用英文或拉丁文），但不得用化学分子式。疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

（八）首诊、复诊病历治疗操作完成的首个工作日内完成。

（九）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写，并注明时间，按照“小时分/24小时”方式书写。

（十）门诊病历由责任医生整理建立完成（严禁其他非专业人员代写）。各项记录结束时必须签全名并盖规定印章，并做到清楚易认。

（十一）习医师、书写的各项记录，必须经其上级医师审阅、盖章。

（十二）主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

（十三）影像及各种辅助检查资料，告知协议书等资料附在病历档案中。

二、病历书写项目：

1患者信息；2主诉；3现病史；4既往史、家族史；5检查； 6辅助检查；7诊 断； 8处置方案；9医嘱；11病程记录、手术记录；10签名；

三、病历书写内容

（一）记载姓名、性别、年龄；日期、初诊科别、工作单位、通信地址、联系电话等。

（二）药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

（三）主诉

（⒈）部位＋症状＋发病时间

（⒉）有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 （⒊）复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

（四）现病史：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 1

（五）既往史、家族史、全身情况 。

（⒈）正确记录患者陈述（与本病有关的）。

（⒉）无陈述时记明情况

（六）体格检查

口腔颌面部检查

（1）牙齿

①牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

②形态、数目、色泽及位置

注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

③松动度

正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 ④龋齿、牙髓及根尖病。主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

⑤必要的牙髓活力等检测。

（⑥牙体缺损及病变

记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

⑦修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

⑧咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。 ⑨缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

（1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况

盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3）牙石

分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜 ：注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

4.舌 ：注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

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6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8.面部 ：观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

9.颌骨： 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

11.（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。

（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。

（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。

牙体牙髓专业、口腔儿科专业检查

⒈龋齿、牙髓及根尖病。

⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 ⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

⑷必要的牙髓活力检测。

⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

牙周专业检查

正确记录；

牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：

探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。

⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。 ⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

粘膜专业检查

⒈正确记录

⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

口腔外科检查

⒈详细记录需拔除的主诉牙：

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牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

⒊口腔颌面外伤。

⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 ⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

⒍正确记录其他阳性所见。

⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

正畸专业

⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

⑵按要求填写口腔一般情况。

⑶正确描述正畸专业所见：

合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。

⑷正确描述和记录X线片所见。

⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

修复专业检查

⒈正确记录牙体缺损所见。

基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

⒉正确记录牙列缺损所见。

缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

⒊正确记录牙列缺失所见。

⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

⑵咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

（七）.辅助检查：影像检查：拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。必要时可采用数字曲面体层全景及断层，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。各种影像及其他 4

资料要求信息明确，规格统一，清晰、规范、治疗前、后的影像存入病历档案，选择有代表性的打印附在病历中。

（八）.诊断

1.诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

（1）.诊断依据充分、诊断名称正确。

（2）.主诉牙（主诉病）的诊断。

（3）.其他病的诊断。

2..诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

（九）、处置方案

⒈治疗设计

⑴简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。

⑵治疗设计合理，必要时附以图示。

⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。

⑷专科病历中详细记录治疗设计。

⒉临床技术操作

⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

⑵按照质量控制指标完成治疗过程。

⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

⒊临床用药： 详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药......。

十、医嘱：简明扼要。

十一、签名;患者签名，经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。

十二、复诊病历书写要求：复诊病历记录书写内包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、治疗操作、换药、拆线、充填；镶装修复患者多次复诊或返工重新制作；正畸复诊更换弓丝、加力等，要求必须将每一次复诊的内容都详细记录到病历中及医师签名等。

十三、初诊无消费（包括只拍摄X光片、全口片）的患者，要求必须建病历及口腔检查情况；患者主诉；联系方式。

2015 .12.6

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第二篇：门诊病历书写内容及要求

门(急)诊病历书写内容及要求

第一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。