单证编码:FTX600201
团体门诊医疗保险理赔申请书
理赔申请指引:
1、 请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容。
2、 每次门诊或同一天因不同病因就诊,索赔时需分栏填写,一次门诊填写一行。 3、 请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应检查报告等诊疗证明资料(原始单据若需退还请同时提供复印
件,已赔付的医疗收据不再退还原件)。
4、 相应理赔申请资料请按就诊日期依次装订在本申请书后,勿粘贴。 5、 退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
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团体保险理赔申请书
■被保险人信息
■员工信息 (事故者如为员工本人,此栏可省略)
■事故经过及申请险种
■理赔事项及金额 (费用类别填写:1-门诊;2-住院;3-生育;4-体检;5-其他)
■其它告知事项:
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