韶关市中医院病历

病 程 记 录

XXXX－XX－XX XX：XX 主治医师查房

颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。舌质淡，少苔，脉细弱。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（气血亏虚），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS 100ml+参麦针100m静滴补气养阴对症治疗。或参芎葡萄糖注射液100ml静滴活血通络，口服归脾丸6g tid补益气血，三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。颈椎CT可鉴别。四、中药汤剂以益气养血为法，方用八珍汤加减，具体如下：

黄芪20 桂枝15 白芍25 熟地15

川芎10 甘草5 党参20 当归10

白术15 茯苓15

×4剂，水煎温服，日1剂

住院医师：XXX

主治医师：XXX

XXXX－XX－XX XX：XX 科主任查房 副主任医师查房

颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。舌质淡，少苔，脉细弱。今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示：

一、同意目前诊断：中医：项痹（气血亏虚），西医：颈椎病

二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS 100ml+参麦针100m静滴补气养阴对症治疗。或参芎葡萄糖注射液100ml静滴活血通络，口服归脾丸6g tid补益气血

三、患者XXX，素体禀赋不足，脏腑本虚，脾胃不健，五谷不化精微，气血生化无源， 1

韶关市中医院病历

气血亏虚，不能濡养筋脉，不荣则痛，故见颈项腰痛，肢体痹痛。精血不足不能上填清窍，故见头晕头痛。舌淡红，苔薄白，脉沉细均为气血亏虚之象。综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属气血亏虚之虚证。病位在颈项部，病性属虚。

四、颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见。

五、杨士瀛《仁斋直指方》有云：“气为血之帅、血为气之母”,故治宜益气养血，方用八珍汤加减。方中党参与熟地相配，益气养血，共为君药。白术、茯苓健脾渗湿，协党参益气健脾；当归、白芍养血和营，助熟地补益阴血，均为臣药。佐以川芎活血行气，使之补气而不滞，桂枝温经通络；炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。上述人参、白术、茯苓、炙甘草，即四君子汤，健脾益气和中；熟地、白芍、当归、川芎，即四物汤，养血和血，使补血而不滞血，和血而不伤血。

该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。

住院医师：XXX

科主任：XXX

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第二篇：颈椎病首次病程记录

首次病程记录（一）

2013．6.18 10：15

1、病例特点：

① 岁 性患者，病程1天。

②临床表现：头痛、头昏、视物旋转

③既往病史：既往“颈椎病”病史5年余，

④体查：T：36.5℃，R:20次/分，P:80次/分。BP：120/70mmHg神清合作，自主体位，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无增大，颈静脉无充盈，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处,心界不大,心率80次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾不大，右肾区无叩击痛，肠鸣音正常。未引出病理反射征。

⑤辅助检查：缺

2、初步诊断：颈椎病

3、诊断依据：

（1）头痛、头昏、视物旋转1天

（2）体查无异常

（3）既往“颈椎病”病史5年余，

4、鉴别诊断：无需鉴别

5、病历分型：B型

6、诊疗计划：

① 按内科护理常规；

②完善相关检查

③予以抗眩晕、扩血管补液等对症支持治疗。

医生签名：

病 程 记 录 （二）

2013.6.2 8:00

今日随科主任一起查看病人，患者因头痛、头昏2天入院，无恶心呕吐，无视物旋转，无胸闷、气促、呼吸困难，体查：T.36.5℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/70mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平软，无压痛及反跳痛，余可，科主任查看完病人后认为“颈椎病”诊断成立，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。

医生签名：

2013.6.3 8:00

今日查看病人，患者诉头痛、头昏较入院时好转，无心悸，胸闷，无恶心呕吐，无呼吸困难，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽部充血，双肺呼吸音清，无罗音，腹部平软，无压痛及反跳痛余可，今日三大常规、生化检查报告回示正常，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。

医生签名：

2013.6.4 8:00 末次病誌

最后诊断为“颈椎病”。患者无头痛头昏，无心悸，胸闷，无恶心呕吐，无呼吸困难，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，腹平软，无压痛及反跳痛，余可，治疗指示无特殊变化，准予今日出院，出院医嘱：1、注意休息。2、不适随访。

医生签名：