一、 一般资料

姓名：周润池 床号：32床

性别：男 年龄：72岁

住院号：IP38644 入院时间：20xx年11月20日

民族：汉 职业：其他

婚姻状况：已婚 科室：眼科

二、 诊断：1.双眼老年性白内障

2.左眼下眼睑内翻倒睫

三、主诉：双眼视力下降2年

四、现病史：入院前2年，患者无明显诱因出现双眼视物模糊，无眼红、眼痛、头痛、恶心

呕吐未予以重视亦未检查治疗。此后双眼视力逐渐下降，为求进一步诊治入我

院门诊于今日以“双眼老年性白内障”收入我科。患病来精神尚可，食欲尚可，

大便正常，小便正常，睡眠尚可，体重无明显变化。

五、个人史：长期居住地：无特殊

地方病地区居住情况：无特殊

冶游史：无

无吸烟、无饮酒

职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史：无

六、护理查房

T：36.5℃，P:78次/分，R：20次/分，BP：138/90mmHg。神智清楚，巩膜无黄染，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，双肾区无扣痛，双下肢无水肿，。舌红，苔少，脉细数。

专科检查：Vod0.25，Vos0.3，右眼眼睑正常，结膜正常，角膜透明，KP无，前房

深度正常，AR无，瞳孔圆，直径3mm，对光反射有，晶状体浑浊+++，玻璃体窥不清， 眼底窥不清。左眼眼睑下睑内翻，睫毛内倒，结膜正常，角膜透明，KP无，前房深度 正常，AR无，瞳孔圆，直径3mm，对光反射有，晶状体浑浊+++，玻璃体窥不清，眼 底窥不清。右眼眼压19mmHg，左眼眼压18mmHg。

七、 PIO

P1：感觉：视力障碍 与晶体浑浊有关

I1：（1）向病人介绍主管医务人员及周围环境，鼓励病人寻找帮助。主动帮助病人。

（2）白内障早期可使用谷胱甘肽滴眼液延缓白内障进展。

（3）介绍手术时机及手术方法。

O1：视力有所改善

P2：知识缺乏 缺乏有关白内障自我保健的相关知识。

I2：向病人介绍有关白内障的知识，解除病人的紧张情绪，教会病人学会改善视力及

白内障手术的注意事项。

O2：病人对白内障疾病的知识有一定了解。

P3：有受伤的危险 与视力障碍有关

I3：协助患者熟悉周围环境，嘱病员饮食起居动作要慢。

P4：潜在并发症 继发性闭角型青光眼

I4：（1）定期门诊随访，若发现有头痛，眼痛视力下降，恶心，呕吐现象，立即去医

院诊断

（2）慎用扩瞳剂如阿托品

（3）白内障成熟期动员病人早日手术，以免诱发并发症

O4：无并发症发生

八、出院指导

1.出院后术眼坚持正确的滴眼药2周—3周，激素类眼液（如典必殊）每天三次，每次一滴；托吡卡胺眼液睡前一次，每次一滴。如有特殊情况，请遵照出院病情诊断证明书。

2.注意劳逸结合，请勿过度用眼，术后1周内勿让脏水进术眼，1月内勿揉术眼。避免碰撞，如发现视力突然下降、明显眼痛流泪、恶心呕吐时请立即到医院就诊。

3.术后饮食宜清淡易消化，请戒烟戒酒，保持大便通畅，避免过度用力、咳嗽。

4.出院后1周务必到门诊挂号复诊，以调整用药，并跟医生确定下次复诊时间。

5.术后3个月内视力不稳定，如需配戴眼镜调节看近看远，请3个月后验光配镜，以达到最佳效果。

6.部分患者术后会产生后发性白内障，即人工晶状体后一层透明的膜逐渐变浑浊引起视力下降，可以门诊激光治疗。

7.儿童白内障术后如果没有植入人工晶状体，需要看弱视专科门诊，及时配戴眼镜并作弱视训练，定期复查。

 

第二篇：整体护理在眼科临床中的应用与体会