一．详解交通事故理赔保险理赔程序

第一步 报赔：

发生交通事故后，应妥善保护好现场，并及时向保险公司报案，路面事故同时还要报请交通部门处理，非路面交通事故(如车辆因驾驶原因撞在树或墙上)，应由安委会出具证明材料。

第二步 核定：

1、保险公司接到报案后，会派人到现场勘察或到交通部门了解出险情况，同时对车辆进行定损，估算合理费用，并通知车主到保险公司指定的修理厂处理事故车辆。如车主要求自行修理，应办理自修手续，修理费如超出定损费用，将由车主自行支付超出部分的费用。

2、对第三者责任的索赔，还应由保险公司对赔偿金额依法确定，并依据投保金额予以赔付。对于保户与第三者私下谈定的赔偿金额，保险公司可拒绝赔付。

第三步 赔付规定：全部损失。

1、保险车辆发生全部损失后，如果保险金额等于或低于出险当时的实际价值，将按保险金额赔偿。

2、保险车辆发生全损后，如果保险金额高于出险当时的实际价值，将按出险时的实际价值赔偿。

第四步 部分损失：

1、保险车辆局部受损失，其保险金额达到承保时的实际价值，无论保险金额是否低于出险的实际价值，发生部分损失均按照实际修理费用赔偿;保险车辆的保险金额低于承保的实际价值，发生部分损失按照保险金额与出险时的实际价值比例赔偿修理费用。

2、保险车辆损失最高赔偿额以保险金额为限。

3、保险车辆按全部损失赔偿或部分损失一次赔款等于保险金额全数时，车辆损失的保险责任即行终止，但保险车辆在保险有效期时，不论发生一次或多次保险责任范围内的损失或费用支出，只要每次赔偿未达到保险金额，其保险责任依然有效。

4、保险车辆发生保险事故遭受全损后的残余部分，应协商作价归被保险人，并在赔偿中扣除。

第五步 赔付时间：

在车辆修复或自交通事故处理结案之日起三个月之内，保户应持保险单、事故处理证明、事故调解书、修理清单及其他有关证明到保险公司领取赔偿金。

如与保险公司发生争议不能达成协议，可向仲裁机关申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

二．交通事故保险理赔的基本程序

保险理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。

车主在理赔时的基本流程：(1)出示保险单证。(2)出示行驶证。(3)出示驾驶证。(4)出示被保险人身份证。(5)出示保险单。(6)填写出险报案表。(7)详细填写出险经过。(8)详细填写报案人、驾驶员和联系电话。(9)检查车辆外观，拍照定损。(10)理赔员带领车主进行车辆外观检查。(11)根据车主填写的报案内容拍照核损。(12)理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品。(13)交付维修站修理。(14)理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间。(15)车主签字认可。(16)车主将车辆交于维修站维修。

以上是车主和保险公司理赔员必须要做的。事实胜于雄辨，车主一定要注意做好前期工作，避免事后理赔时麻烦被动。车主在出现交通事故后不应该出现两个极端：(1)在发生交通事故后喜欢私了，也就是说怕麻烦，觉得去理赔就是浪费时间，宁愿把这些时间浪费在和对方车主争执上。结果是耽搁了理赔的时间，往往是两头得不到赔偿，苦水只能往肚子里咽了。所以当发生交通事故时，最好不要私了，更不能忍气吞声。(2)哪怕一丁点的小刮擦都要去保险公司理赔。这样做既浪费时间，又增加了自己的理赔率，因为保险公司每年根据车主的出险率有一定的折扣。我们拿太平洋保险公

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司举例，太平洋公司规定：被保险车辆出险3次后，保险公司将从第4次事故起，每增加一次保险事故，则在条款规定的免赔基础上增加5%免赔率，在一年内该项免赔最高增加15%。由此看来，那一小点损失去理赔就不值了。因此建议车主在有很小的损失时就没有必要东奔西跑地浪费精力了。

保险金请求权的时效是多长?

保险金请求权是被保险人、受益人的一项财产权利，为促使被保险人、受益人及时行使权利，便于保险人及时履行赔付义务，充分发挥保险对经济生活的保障作用，保险法规定了保险金请求权的消灭时效，被保险人、受益人在时效期间不行使这项权利，则该权利消灭。保险金请求权的消灭时效分为两种：

1.属于人寿保险以外的其他保险，被保险人或者受益人对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。

2.属于人寿保险的，被保险人或者受益人对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭。

保险理赔过程要注意的事项：

一、报案

1.及时报案 在条款规定的时限内及时报案。

2.报案方式 上门报案、电话(传真)报案、业务员转达报案。

3.报案内容 (1)出险的时间、地点、原因 (2)被保险人的现状 (3)被保险人姓名、投保险种、保额、投保日期 (4)联系电话、联系地址

二、案件受理

申请保险金应备文件

1、保险合同;

2、保险金给付申请书(受益人需要于申请书签名);

3、被保险人发生意外伤害事故的证明文件;

4、被保险人的门、急诊病历和住院证明(包括出院小结和所有费用单据);

5、被保险人、受益人身份证明和户籍证明。

三、案件立案条件

1.保险事故确已发生

2.事故者是保险单上的被保险人或投保人

3.在保险合同有效期内发生保险事故

4.理赔申请在《保险法》规定的时效之内

四、案件调查

理赔调查是寿险理赔作业中的一个组成部分，但不是寿险理赔的必经程序。对于单证齐全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不调查;对于某些赔案来说，案件调查是必须经过的一个重要步骤。

五、案件的审核

1.保单状况的审核通过理赔电脑系统可以准确、及时地确认保单的有效性。

2.被保险人和保障范围的审核：实行这一步骤是为了确定保险人的责任范围和公司应承担的责任，有利于保护公司免遭骗赔和错误理赔。

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3.索赔材料和事故性质的审核：对索赔材料有效性、合法性的认定有利于确定事故的性质和公司应承担的责任范围。

4.确定损失并理算保险金：遵循保险条款，保护合同双方的利益。

5.确定保险金给付受领人：医疗费用和残废保险金给付按保险条款规定应支付给被保险人本人，公司不受理指定死亡保险金给付必须根据保险合同约定和法律规定支付给正确的受领人。

六、案件赔付

保险公司作出赔付决定后，通知受领人领取保险金，受益人在收到保险金后,在保险金的收条回执上签名后回复给保险公司。

三．交通事故责任强制保险理赔程序（最新）

第一步 接报案和理赔受理

一、接到被保险人或者受害人报案后，应询问有关情况，并立即告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。

涉及人员伤亡，或事故损失超过交强险分项赔偿限额，或事故一方没有投保交强险的，应提醒事故当事人立即向当地交通管理部门报案。

二、保险人应对报案情况进行详细记录，并录入业务系统统一管理。

三、被保险机动车发生交通事故的，应由被保险人向保险人申请赔偿保险金。保险人应当自收到赔偿申请之日起1个工作日内，以索赔须知的方式书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。

索赔须知必须通俗、易懂，并根据实际案情勾选以下与赔偿有关的证明和资料：

(1)索赔申请书，机动车行驶证，机动车驾驶证，被保险人身份证明，领取赔款人身份证明。

(2)事故证明材料：交通事故责任认定书，调解书(或简易事故处理书，交通事故自行协商处理协议书，或法院、仲裁机构的裁决书、调解书、判决书)。

(3)损失情况证明：车辆定损单，车辆修理#5@p，财产损失清单。

(4)人员费用证明：医院诊断证明，医疗费报销凭证，误工证明及收入情况证明，伤残鉴定书，死亡证明，被扶养人证明材料，户籍证明。

第二步 查勘和定损

一、事故各方机动车的保险人在接到客户报案后，有责方车辆的保险公司应进行查勘，对受害人的损失进行核定。无责方车辆涉及人员伤亡赔偿的，无责方保险公司也应进行查勘定损。

二、事故任何一方的估计损失超过交强险赔偿限额的，应提醒事故各方当事人依法进行责任划分。

三、事故涉及多方保险人，但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损的案件，未能进行查勘定损的保险人，可委托其他保险人代为查勘定损;受委托方保险人可与委托方保险人协商收取一定费用。接受委托的保险人，应向委托方的被保险人提供查勘报告、事故/损失照片和由事故各方签字确认的损失情况确认书。

第三步 垫付和追偿

一、抢救费用垫付条件

同时满足以下条件的，可垫付受害人的抢救费用。

(一)符合《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定的情形;

(二)接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书;

(三)受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目;

(四)不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用。

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二、垫付标准

(一)按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准，在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用。

(二)被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊;也可以根据医院和交警的意见，在限额内酌情调整。

三、垫付方式

自收到交警部门出具的书面垫付通知、伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细之日起，及时向抢救受害人的医院出具《承诺垫付抢救费用担保函》，或将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户，不进行现金垫付。

四、追偿

对于所有垫付的案件，保险人垫付后有权向致害人追偿。追偿收入在扣减相关法律费用(诉讼费、律师费、执行费等)、追偿费用后，全额冲减垫付款。

第四步 赔偿处理

一、赔偿原则

保险人在交强险责任范围内负责赔偿被保险机动车因交通事故造成的对受害人的损害赔偿责任。

二、赔偿时限

保险公司自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人;对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内，赔偿保险金。对不属于保险责任的，应当书面说明理由。

三、抢救费用支付

因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，先行支付受害人的抢救费用。支付标准和支付方式参照本实务第三节二、三的规定执行。

交通事故不属于保险责任或者应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用，保险人不予以支付。

四、赔款计算

(一)基本计算公式

保险人在交强险各分项赔偿限额内，对受害人死亡伤残费用、医疗费用、财产损失分别计算赔偿：

1.总赔款=∑各分项损失赔款=死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款

2.各分项损失赔款=各分项核定损失承担金额，即：

死亡伤残费用赔款=死亡伤残费用核定承担金额

医疗费用赔款=医疗费用核定承担金额

财产损失赔款=财产损失核定承担金额

3.各分项核定损失承担金额超过交强险各分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。

注：“受害人”为被保险机动车的受害人，不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人，下同。

(二)当保险事故涉及多个受害人时

1.基本计算公式中的相应项目表示为：

各分项损失赔款=∑各受害人各分项核定损失承担金额，即：

死亡伤残费用赔款=∑各受害人死亡伤残费用核定承担金额

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医疗费用赔款=∑各受害人医疗费用核定承担金额

财产损失赔款=∑各受害人财产损失核定承担金额

2.各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。

3.各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各受害人在被保险机动车交强险分项赔偿限额内应得到的赔偿为：

被保险机动车交强险对

?交强险分项赔偿限额某一受害人分项损失的?事故中某一受害人的分赔偿金额项核定损失承担金额

承担金额 ?各受害人分项核定损失

(三)当保险事故涉及多辆肇事机动车时

1.各被保险机动车的保险人分别在各自的交强险各分项赔偿限额内，对受害人的分项损失计算赔偿。

2.各方机动车按其适用的交强险分项赔偿限额占总分项赔偿限额的比例，对受害人的各分项损失进行分摊。

某分项核定损失承担金额?该分项损失金额?适用的交强险该分项赔偿限额

赔偿限额?各致害方交强险该分项

注：①肇事机动车中的无责任车辆，不参与对其他无责车辆和车外财产损失的赔偿计算，仅参与对有责方车辆损失或车外人员伤亡损失的赔偿计算。

②无责方车辆对有责方车辆损失应承担的赔偿金额，由有责方在本方交强险无责任财产损失赔偿限额项下代赔。 一方全责，一方无责的，无责方对全责方车辆损失应承担的赔偿金额为全责方车辆损失，以交强险无责任财产损失赔偿限额为限。

一方全责，多方无责的，无责方对全责方车辆损失应承担的赔偿金额为全责方车辆损失，以各无责方交强险无责任财产损失赔偿限额之和为限。

多方有责，一方无责的，无责方对各有责方车辆损失应承担的赔偿金额以交强险无责任财产损失赔偿限额为限，在各有责方车辆之间平均分配。

多方有责，多方无责的，无责方对各有责方车辆损失应承担的赔偿金额以各无责方交强险无责任财产损失赔偿限额之和为限，在各有责方车辆之间平均分配。

③肇事机动车中应投保而未投保交强险的车辆，视同投保机动车参与计算。

④对于相关部门最终未进行责任认定的事故，统一适用有责任限额计算。

3.肇事机动车均有责任且适用同一限额的，简化为各方机动车对受害人的各分项损失进行平均分摊：

(1)对于受害人的机动车、机动车上人员、机动车上财产损失：

某分项核定损失承担金额=受害人的该分项损失金额÷(N-1)

(2)对于受害人的非机动车、非机动车上人员、行人、机动车外财产损失：

某分项核定损失承担金额=受害人的该分项损失金额÷N

注：①N为事故中所有肇事机动车的辆数。

②肇事机动车中应投保而未投保交强险的车辆，视同投保机动车参与计算。

4.初次计算后，如果有致害方交强险限额未赔足，同时有受害方损失没有得到充分补偿，则对受害方的损失在交强险剩余限额内再次进行分配，在交强险限额内补足。对于待分配的各项损失合计没有超过剩余赔偿限额的，按分配结果

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赔付各方;超过剩余赔偿限额的，则按每项分配金额占各项分配金额总和的比例乘以剩余赔偿限额分摊;直至受损各方均得到足额赔偿或应赔付方交强险无剩余限额。

(四)受害人财产损失需要施救的，财产损失赔款与施救费累计不超过财产损失赔偿限额。

(五)主车和挂车在连接使用时发生交通事故，主车与挂车的交强险保险人分别在各自的责任限额内承担赔偿责任。 若交通管理部门未确定主车、挂车应承担的赔偿责任，主车、挂车的保险人对各受害人的各分项损失平均分摊，并在对应的分项赔偿限额内计算赔偿。

主车与挂车由不同被保险人投保的，在连接使用时发生交通事故，按互为三者的原则处理。

(六)被保险机动车投保一份以上交强险的，保险期间起期在前的保险合同承担赔偿责任，起期在后的不承担赔偿责任。

(七)对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，原则上在其他赔偿项目足额赔偿后，在死亡伤残赔偿限额内赔偿。

(八)死亡伤残费用和医疗费用的核定标准

按照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》规定的赔偿范围、项目和标准，公安部颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)，以及交通事故人员创伤临床诊疗指南和交通事故发生地的基本医疗标准核定人身伤亡的赔偿金额。

例1：A、B两机动车发生交通事故，两车均有责任。A、B两车车损分别为2000元、5000元，B车车上人员医疗费用7000元，死亡伤残费用6万元，另造成路产损失1000元。设两车适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元，医疗费用赔偿限额为1万元，死亡伤残赔偿限额为11万元，则：

(一)A车交强险赔偿计算

A车交强险赔偿金额=受害人死亡伤残费用赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款

=B车车上人员死亡伤残费用核定承担金额+B车车上人员医疗费用核定承担金额+财产损失核定承担金额

1.B车车上人员死亡伤残费用核定承担金额=60000÷(2-1)=60000元

2.B车车上人员医疗费用核定承担金额=7000÷(2-1)=7000元

3.财产损失核定承担金额=路产损失核定承担金额+B车损核定承担金额

=1000÷2+5000÷(2-1)=5500元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

其中，A车交强险对B车损的赔款=财产损失赔偿限额×B车损核定承担金额÷(路产损失核定承担金额+B车损核定承担金额)

=2000×[5000÷(1000÷2+5000)]=1818.18元

其中，A车交强险对路产损失的赔款=财产损失赔偿限额×路产损失核定承担金额÷(路产损失核定承担金额+B车损核定承担金额)

=2000×[(1000÷2)÷(1000÷2+5000)]=181.82元

4.A车交强险赔偿金额=60000+7000+2000=69000元

(二)B车交强险赔偿计算

B车交强险赔偿金额=路产损失核定承担金额+A车损核定承担金额

=1000÷2+2000÷(2-1)=2500元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

例2：A、B两机动车发生交通事故，A车全责，B车无责，A、B两车车损分别为2000元、5000元，另造成路产损失1000元。设A车适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元， B车适用的交强险无责任财产损失限额为100元，则：

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(一)A车交强险赔偿计算

A车交强险赔偿金额=B车损失核定承担金额+路产损失核定承担金额

=5000+1000=6000元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

(二)B车交强险赔偿计算

B车交强险赔偿金额=A车损核定承担金额

=2000元，超过无责任财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为100元。

B车对A车损失应承担的100元赔偿金额，由A车保险人在交强险无责财产损失赔偿限额项下代赔。

第五步 支付赔款

一、支付赔款

有关赔付情况应按规定及时上传至机动车事故责任交强险信息平台。未建立机动车交通事故责任交强险信息平台的，保险人支付赔款后应在保险单正本上加盖“×年×月×日出险，负××(全部、主要、同等、次要)责任，××(有无)造成死亡”条形章。

二、单证分割

如果交强险和商业三者险在不同的保险公司投保，如损失金额超过交强险责任限额，由交强险承保公司留存已赔偿部分#5@p或费用凭据原件，将需要商业保险赔付的项目原始#5@p或#5@p复印件，加盖保险人赔款专用章，交被保险人办理商业险索赔事宜。

第六步 直接向受害人支付赔款的赔偿处理

一、发生受害人人身伤亡或财产损失，且符合下列条件之一的，保险人可以受理受害人的索赔：

(一)被保险人出具书面授权书;

(二)人民法院签发的判决书或执行书;

(三)被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力或书面放弃索赔权利;

(四)法律规定的其他情形。

二、受害人索赔时应当向保险人提供以下材料：

(一)人民法院签发的判决书或执行书，或交警部门出具的交通事故责任认定书和调解书原件;

(二)受害人的有效身份证明;

(三)受害人人身伤残程度证明以及有关损失清单和费用单据;

(四)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

经被保险人书面授权的，还应提供被保险人书面授权书。

三、赔款计算

保险事故涉及多个受害人的，在所有受害人均提出索赔申请，且受害人所有材料全部提交后，保险人方可计算赔款。

(一)事故中所有受害人的分项核定损失之和在交强险分项赔偿限额之内的，按实际损失计算赔偿。

(二)各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各受害人在被保险机动车交强险分项赔偿限额内应得到的赔偿为：

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被保险机动车交强险对

?交强险分项赔偿限额某一受害人分项损失的?事故中某一受害人的分赔偿金额项核定损失承担金额

承担金额 ?各受害人分项核定损失

例3：A车肇事造成两行人甲、乙受伤，甲医疗费用7500元，乙医疗费用5000元。设A车适用的交强险医疗费用赔偿限额为10000元，则A车交强险对甲、乙的赔款计算为：

A车交强险赔偿金额=甲医疗费用+乙医疗费用

=7500+5000=12500元，大于适用的交强险医疗费用赔偿限额，赔付10000元。

甲获得交强险赔偿：10000×7500/(7500+5000)=6000元

乙获得交强险赔偿：10000×5000/(7500+5000)=4000元

第七步 结案和归档

一、理赔单证

保险人向被保险人或受害人支付赔款后，将赔案所有单证按赔案号进行归档。必备单证包括：

(一)保单抄件;

(二)报案记录、被保险人书面索赔申请;

(三)查勘报告、现场照片及损失项目照片、损失情况确认书、医疗费用原始票据及费用清单、赔款计算书(以上原始票据，由查勘定损公司留存)。

(四)行驶证及驾驶证复印件，被保险人和受害人的身份证明复印件(如直接支付给受害人);

(五)公安机关交通管理部门或法院等机构出具的合法事故证明、有关法律文件及其他证明，当事人自行协商处理的协议书;

(六)其他能够确认保险事故性质、原因、损失程度等的有关证明、协议及文字记录;

(七)赔款收据、领取赔款授权书。

二、满限额提前结案处理机制

(一)适用条件

同时满足以下条件，属于交强险赔偿责任的事故：

1.涉及人员伤亡，医疗费用支出已超过交强险医疗费用赔偿限额或估计死亡伤残费用明显超过交强险死亡伤残赔偿限额;

2.被保险人申请并提供必要的单据。

(二)基本原则

对于涉及人员伤亡的事故，损失金额明显超过保险车辆适用的交强险医疗费用赔偿限额或死亡伤残赔偿限额的，保险公司可以根据被保险人的申请及相关证明材料，在交强险限额内先予赔偿结案，待事故处理完毕、损失金额确定后，再对剩余部分在商业险项下赔偿。

相关证明材料包括：

1.索赔申请书，机动车行驶证，机动车驾驶证，被保险人身份证明，领取赔款人身份证明;

2.交通事故责任认定书;

3.人员费用证明：医院诊断证明，医疗费报销凭证;死亡证明，被扶养人证明等。

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(三)基本流程

1.被保险人提出索赔申请。

2.被保险人提供必要单证。

3.保险公司在收到索赔申请和相关单证后进行审核，对于根据现有材料能够确定赔款金额明显超过医疗费用限额或死亡伤残限额的案件，应由医疗审核人员签署意见，在5日内先予支付赔款。不再涉及交强险赔付的，对交强险进行结案处理。

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