成 都 东 大 肛 肠 医 院

住 院 病 历

初诊日期：20xx年11月3日 住院号：14110309 姓名 ：阿 布 性别 ：男

年龄 ：6 0 籍贯 ：四 川省

民族 ：藏 族 婚否 ：已 婚

工作单位 ：无 职业 ：退 休

家庭住址 ：四 川省丹巴县 电话 ：1 8919541589

联系人 ：本 人 季节 ：秋 季

入诊时间 ：2 014年11月3日 病史记录时间 ：2 014年11月3日

病史叙述者 ：患 者本人 可靠性 ：可 靠

住 院 记 录

主诉：腹痛腹泻10年，加重2周。

现病史：患者入院前10年前无明显诱因出现自觉下腹部疼痛明显，便后有所减轻，大便次数多，质稀，不成形，无畏寒、发热，无潮湿等症，之后病情逐渐加重，近2周来患者腹痛，腹泻明显，大便后自觉肛门坠胀明显，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以?直肠粘膜脱垂、内痔、肛乳头瘤、肛裂、结肠炎?收入住院治疗。自患病以来精神差、饮食可、睡眠尚可，大便稀，不成形4-5次/日，小便正常。

既往史：20年前有‘痔疮手术’病史，否认?艾滋?等传染病史。否认?慢支炎、心脏病?等慢性病史，否认输血史、外伤史。

过敏史：否认有药物及食物过敏史。

婚育史：已婚已育3女。

个人史：出生于原籍，未到过外地居住，否认疫区接触史，平素饮食清淡，预防接种史不详。 家族史：无特殊。

体 格 检 查

T：36.6℃ P：80次/分 R：17次/分 BP：137/78mmHg

发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。

头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大同圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。

颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸

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成 都 东 大 肛 肠 医 院

住 院 病 历

初诊日期：20xx年11月3日 住院号：14110309

动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。

脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。

外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。

生理反射正常、病理反射未引出。

专 科 检 查

视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，红肿伴、轻微水肿；肛缘7点位可见0.2cmx1.0cm大小纵行溃疡；缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；7位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；指套血染。电子结肠镜：直肠粘膜脱垂充血、乙状结肠粘膜充血，降结肠、横结肠、升结肠肠腔有少许粘稠分泌物。。

辅 助 检 查

血液分析: WBC:7.6×109/L RBC:5.10×1012/L HGB:160.0g/L

凝血试验: PT: 12.2s Fib: 2.54g/L APTT:31.3s 血糖：5.1mmol/L

心电图示：窦性心律，正常心电图

电子肛肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、内痔、肛乳头瘤、肛裂

电子结肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、内痔、肛乳头瘤、结肠炎

彩超：未见异常。

其他检查：无特殊。

入院诊断 1、 直肠粘膜脱垂

2、 内痔

3、 肛乳头瘤

4、 肛裂

5、 结肠炎

第2页 医师签名：

 

第二篇：混合痔临床路径

混合痔中医临床路径

一、混合痔临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为混合痔(TCD BWG000 ,ICD-10 I84.901 )； 行混合痔外切内扎术（编号 49.451）。

（二）诊断依据。

参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行诊断。

1、疾病诊断

（1）临床表现：

混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔表现为II期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

（2）辅助检查：

肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。 肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。

全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议有条件者行全结肠镜普查。

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2、证候诊断（辨证分型）

（1）风伤肠络证:大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红、苔黄，脉浮数。

（2）湿热下注证:便血色鲜红，量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。

（3）气滞血瘀证:肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩，大便秘结，小便不利。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。

（4）脾虚气陷证:肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。

（三）治疗方案的选择。

参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行治疗。

1、诊断明确：混合痔

2、禁忌症：

（1）混合痔伴有化脓性感染；

（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；

（3）严重心肺疾病患者；

（4）严重肝、肾疾病或血液病患者；

（5）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔；

（6）不能配合手术的精神病患者。

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3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔症状。

（四）标准住院日≤14天。

（五）进入路径标准。

1、第一诊断必须符合ICD：D25混合痔 疾病编码；

2、有手术适应证，无手术禁忌证；

3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4、患者同意接受手术。

（六）术前准备1—2 天，必须的检查项目。

1、血、尿、粪常规；

2、肝肾功能、电解质、血糖；

3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；

4、凝血功能检查；

5、全胸部X片

6、心电图；

7、肝胆脾B超。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发?2004?285号）应用预防性抗菌药物；术前2小时内一次性使用。

2、术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。

（八）手术日为入院第2－3天。

1、术前开塞露2支纳肛进行简单肠道准备。

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2、麻醉方式：局麻或腰腧穴麻醉或鞍麻；

3、手术方式：混合痔外切内扎术。

4、病理。

（九）术后住院≤14天。

1、术后第二天伤口换药，中药熏洗（具体见附件：诊疗方案）；

2、辨证运用中药制剂（具体见附件：诊疗方案）；

3、预防性用药：术后72小时内停止使用抗菌药物。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 手术结扎线脱落、创面干燥、患者无发热，能正常排便。 （十一）有无变异及原因分析。

对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况

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二、混合痔临床路径表单

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附

国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种

痔病诊疗方案

“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组诊疗方案 痔是肛管直肠末端的肛垫组织发生的病理改变和/或异常移位。本病为临床常见、多发病，男女老少均可罹患，但以青壮年高发，发病率约为67.9%。本病的病因病理尚未完全清楚，有多种学说，如静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫下移学说等。

本病属中医“内痔”“外痔”“内外痔”范畴。乃因饮食不节，劳倦过度，情志内伤，或长期便秘、泻痢日久，妇女妊娠，以及风、湿、燥、热四气相合，导致脏腑阴阳失调，气血运行失畅，经络交错，缩滞不散所致。

一 诊断

本病种参照20xx年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的痔病诊断标准进行诊断。

二 中医治疗方案

（一）辨证论治

1、风伤肠络：

症状：大便带滴射血，色鲜红，量或多或少，伴口渴欲饮，大便干结，排出困难，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。

治法：清热疏风，凉血止血。

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方药：凉血地黄汤加减。鲜生地15g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12?g，玄参12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g（后下）。

加减：射血者加防风炭10g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉8g。

常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。

2、湿热下注：

症状：便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物隆起，表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿，凉血止血。

方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草10g，柴胡10g，泽泻20g，车前子15g，木通15g，生地黄15g，当归10g，栀子15g，黄芩10g，地榆炭12g，槐花10g，甘草6g。

加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐角12g；坠胀甚加枳壳6g。

常用中成药：二妙丸（6g*30袋），每次服1袋，1日2～3次。便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。

气滞血瘀：

症状：肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有 9

便秘，舌质暗红有瘀斑、苔白或黄，脉弦细涩。

治法：活血化瘀。

方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香8g，没药6g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，秦艽10g，苍术10g，甘草6g。

加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g。

常用中成药：血府逐瘀口服液（10ml*10支），每次10ml口服，1日2～3次。

脾虚气陷：

症状：肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后更甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力，舌质红，苔薄白，脉细弱。

治法：补气摄血。

方药：补中益气汤加减。潞党参15g，黄芪15g，炒白术12g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g，熟地12g，黄精15g，甘草6g。

加减：便血者加地榆15g，槐角10g。

常用中成药：补中益气丸（6g*30袋），每次1袋口服，1日3次。补中益气合剂（10ml*8支），每次1支，每日3次。人参归脾丸（9g*10丸），每次1丸，每日2－3次。

（二）外用药治疗

熏洗法：本法具有活血消肿、止痛收敛的作用，适用于内痔脱出嵌顿、外痔肿痛，常用祛毒汤、五倍子汤、苦参汤等。药物 10

如五倍子30g，蛇床子30g 苦参30g， 白芷15g 黄柏20g 野菊花20g 朴硝15g 红藤20g等。

外敷法：用油膏、药物等外涂患处或纳入肛内，常用药物有四黄膏、马应龙痔疮膏，具有消肿止痛、收敛止血的功效，适用于内痔出血、脱出肿痛。

肛门栓剂：功能消炎止血止痛，适用于各期内痔或混合痔手术后。如复方痔疮栓，马应龙痔疮栓，洗泌泰痔疮栓，消炎痛栓，化痔栓，太宁栓等，每晚睡前1枚纳肛或换药时纳入肛内。

（三）手法或手术治疗

手法复位：适用于内痔核脱出。先复位小的痔核再复位大的痔核。手法复位失败时，可在骶麻或局麻下复位，复位后内臵消炎痛栓，凡士林油纱布,丁字带固定，平卧，控制大便2日。

消痔灵注射术：适用于各期内痔。注射方法主要有以下几种，即单纯注射法（即将药物注射入痔粘膜下层）、双重注射法（即将药物注入痔上动脉区和痔粘膜下层）与四步注射法（即第一步注射直肠上动脉区，第二、三步注射粘膜下层和粘膜固有层，第四步注射洞状静脉区）。Ⅰ期内痔采取单纯注射法，Ⅱ期内痔采取双重注射法，Ⅲ、Ⅳ期内痔采取四步注射法。

内痔结扎疗法：适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔。单发内痔采取单纯结扎法，多发内痔或环状内痔采取分段结扎法。

外痔切除术：适用于各型外痔。单发外痔可采用局部切除，若外痔较多较大或呈环状者，则采取分段切除，血栓外痔与静脉曲张性外痔宜采用剥离切除术。

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外切内扎术：将外痔切除或剥离至齿线以上0.2厘米，内痔以丝线结扎。适用于混合痔。

外切内注术：将外痔切除或剥离切除后，内痔注射消痔灵；或先注射消痔灵后处理外痔。适用于混合痔，特别是环状混合痔。

分段齿形切扎或切注术：适用于多发性混合与环状混合痔。依病情将环状混合痔分数段行外切内扎或外切内注术，注意内痔结扎处不要在同一平面而应呈锯齿状，并保留足够的皮桥与粘膜桥。

PPH手术：适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔，特别是环状内痔或环状混合痔。采用圆形吻合器，环形切除一段直肠下端粘膜后使痔核悬吊于直肠壁，并阻断痔上血管，使脱出痔核回缩肛内。

三 中医治疗效果

辨证施治对痔引起的出血、脱出、疼痛症状有一定的疗效，但并不能消灭痔核，况且临床上还可见其他一些证侯，如实热内盛，阴虚火旺等，且以上证侯亦可兼杂相见，如脾虚气陷兼湿热下注、湿热下注兼气滞血瘀等，临证时应根据情况选用，才能提高疗效。

消痔灵注射治疗内痔具有痛苦小，疗效好的优点。四步注射法对三期内痔、环状混合痔都具有较好疗效。

手术仍是治愈痔核的根本方法，但仍存在着复发的可能性。特别是环状混合痔，保留皮桥与粘膜桥有可能后遗痔。

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