危重病人护理常规

危重病人病情重、复杂、变化快，随时可能发生病情变化而出现生命危险，护士应全面、仔细、缜密地观察病情，认真执行专科护理常规，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。

护理措施：

一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

二、护士长将危重病人作为重点管理内容，督促检查和指导护理措施的实施，并每日进行效果评价。护理部督促检查危重病人护理质量。

三、专业护士运用护理程序的工作方法，认真评估病人病情与护理需要，熟悉危重病人病情、主要治疗，制定护理计划，认真落实护理措施，为病人提供优质的整体护理。

四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作制度等护理核心制度，分级护理措施到位，准确及时执行医嘱，及时正确完成各种治疗，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢救药品器材齐备、功能完好。

五、严密观察病情变化

1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神状态、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新测量、观察一次，并做好观察处理记录。

2、每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。

3、观察病人尿量，病情危重的一级护理病人记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时按实际时间记录。

4、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。

六、保持呼吸道通畅

1、神志清楚的病人，鼓励其咳痰，定时翻身扣背，促使痰液引流。痰液不易排出时，可遵医嘱行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，防止缺氧窒息。

2、昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减退或消失，应将病人的头偏向一侧，以防发生吸入性肺炎。

七、基础护理落实到位

1、做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。

2、口腔护理：指导或帮助病人进行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。

3、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意保护，应定时滴眼药水及涂金霉素眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。

4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。

5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮防治申报表”，认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告知和相关的记录，严格交接班。

6、评估危重病人跌倒危险因素，高危病人及时填报“病人坠床/摔到防范申报

表”，认真落实“预防病人跌倒的护理制度”及预防护理措施，做好告知和相关的记录，严格交接班，防止发生坠床、跌倒和摔伤。

7、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，采用保护性措施，并做好告知，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。

8、认真执行“预防各类导管滑脱的护理制度”，严格执行无菌技术操作，保持各类管道通畅，并妥善固定安全放置，防脱落、扭曲、堵塞。

9、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。

10、评估病人营养状态，鼓励病人经口进食，协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，遵医嘱采用鼻饲或胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，遵医嘱补液，维持体液平衡。

11、保持大小便通畅：协助病人大小便，三天无大便者应及时报告医生采取相应措施。留置导尿病人应每日消毒尿道口2次，鼓励饮水及遵医嘱补液，防止逆行感染。

12、做好肢体功能锻炼：病情平稳后，应尽早实施适宜的康复护理，协助病人进行被动肢体运动，每天2—3次，每次30—45分钟，促进肢体功能恢复，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓形成、足下垂等的发生。并对家属做好指导。

八、做好专科护理，认真落实专科疾病护理常规。正确安全实施监护仪、呼吸机、吸痰器、氧气等操作。

九、危重病人外出检查时必须由护士或者医生陪同，护送途中做好安全防护措施，严密观察病情变化，防止意外发生。

十、根据医嘱和病情做好护理记录，记录时间具体到分钟，需严密观察病情的病人日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。

十一、做好心理护理：在抢救危重病人生命同时，护理人员应勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心，语言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，通过手势、图片、文字等方法与病人建立有效的沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通。

十二、做好健康教育与告知，认真执行“护患沟通制度”、“病人健康教育制度”，认真履行告知义务，注意保护病人的隐私。

纳雍民生医院

 

第二篇：要点危重病人护理记录书写

危重病人护理记录书写要点

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。

1.护理记录的一般要求

⑴严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲要写病人父亲×××。

⑵签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。

⑶书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录的时间要求：每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是20xx年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将20xx年省略，月、日的书写和年份的书写要求一致。

⑸记录的次数要求：护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情；②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题；③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每15～30分钟巡视并记录1次；⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.记录的内容要求

⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、

静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。

⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房。其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。

⑷时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。如14:00口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫，消毒气管内套管。正确记录应为：14:00消毒气管内套管，更换气管垫，14:10口腔护理，14:20尿道口护理。

⑸重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3℃，给予物理降温，应记录半小时后的体温变化情况，小夜班、大夜班都应把体温作为重点观察和记录的内容。 ⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。

禄劝县人民医院护理部 周应兰

20xx年x月x日