中西结合病历书写格式（消化性溃疡为例） 姓名：. 性别：男 年龄：34岁 民族：. 出生地： . 婚况：已婚 职业：. 单位：. 电话号码：..

常住地址：...

入院时间： 病史采集时间：入院同日采集

病史陈述者：患者自述 可靠程度：可靠 发病节气：立春 主诉：上腹部疼痛3天加重半天

现病史: 患者于3天前起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以进食后明显，痛引两胁，上腹部有局限深压痛，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血尿。无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、肾炎、 甲状腺机能亢进等病史。无外伤手术史及食物及药物过敏史。

个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。无疫水接触史，无毒物及放射物接触史。已婚，爱人子女均健康。平素吸烟嗜酒。无吸毒史。

家族史：家族中无遗传病及传染病病史

体 格 检 查

体温:37.8℃，脉搏：94次 /分，呼吸：17次/分，血压：

16/12Kpa(120/90mmHg)。 整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中

气味：无特殊气味。

舌象：舌淡红，苔薄白。

脉象：脉弦。

全身皮肤、粘膜无黄染，无苍白。浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中。颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓外观无畸型，双肺呼吸动度对称正常，触觉语颤相等，叩诊双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无异常隆起，触诊无细震颤，叩诊心界不大，听诊心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；腹软，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未及，肝上界于右锁骨中线第5肋

间，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音，未闻及振水音，肠鸣音正常。肛门外阴外观无异无异常。脊柱无弯曲，棘突无压痛，四肢对称无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未出。

胃镜检查：胃黏膜多处溃疡，溃疡基底部有白的厚苔，周边黏膜充血、水肿。

病理报告：幽门螺杆菌检查阳性。

初步诊断

中医诊断：胃脘痛

肝胃不和证

西医诊断：消化性溃疡

实习医师;

住院医师：

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第二篇：病历书写全套模板

入院记录

姓名 性别

年龄 婚姻

民族 职业

出生地 通讯地址

病历陈述者 可靠程度

入院时间 记录日期

主 诉：反复右上腹痛1月余。（促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。）

现病史：缘于20xx年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。（本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”））

既往史：平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。）

系统回顾：

呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。

造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。

代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动功能障碍

性格改变、记忆力和智能障碍

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。 个人史：出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事 职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日

用量，是否戒除)。无冶游史。（包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。）

婚姻史：24岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有2男2女。 月经史：14，（3～4）/（20～21），51。

家族史：父母体健。父已病故（死因不详），母患有“糖尿病”。家族中无类似病史。否认有家族性疾病及遗传病史。（包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。）

体 格 检 查

体温：36.3℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：130/75mmHg 发育正常，营养中等，慢性病面容，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音较粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在，病理反射未引出。

检验及其他检查：暂缺。

入院诊断

2006-12-06，16：30 首 次 病 程 记 录

患者 ，女性， 岁，已婚，闽侯人，因“右上腹痛伴发热、呕吐3天”于2006-12-06 ，11：59入院。

病例特点：

1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。

2、病史：缘于入院前3天无明显诱因开始出现右上腹痛，呈阵发性压榨样痛，可向后腰部、右肩部放射，与进食无明显关系，活动时明显，并出现畏冷、

发热(具体不详)，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐黄色液体，量不多，无腹泻、便秘，肛门停止排气等，遂求诊当地诊所，予对症治疗后，热退，腹痛稍缓解，今上述症状加重，求诊我院门诊，急查血常规示：白细胞计数24.83×109/L，粒细胞百分比89.4％，血红蛋白浓度87g/L，血小板计数274×109/L；拟“腹痛待查”收住我科。

3、7年前患甲亢，经治疗后未再发作。否认家族遗传疾病史。

4、查体：体温：37.0℃，脉搏：85次/分，血压：135/80mmHg，神清，全身浅表淋巴结均未触及。心肺未及明显异常。腹稍膨隆，腹肌软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阳性，肝上届位于第6肋间。肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。

5、辅助检查：急查血常规示：白细胞计数24.83×109/L，粒细胞百分比89.4％血红蛋白浓度87g/L，血小板计数274×109/L

初步诊断：腹痛待查：急性胆囊炎？急性胰腺炎？肝脓肿？

诊断依据及鉴别诊断：

1、胆石症和急性胆道感染： 急性胆囊炎 为发作性的右上腹绞痛，并放射至腰背部，伴发热，体征是胆囊区压痛，墨菲（Murphy）征阳性，B超检查有助于诊断。患者有右肩及腰部放射痛，有恶心、呕吐、发热；Murphy征阳。根据患者的临床表现，考虑该病可能性大，需生化、肝胆B超或CT以进一步明确，

2、急性胰腺炎 表现为急性腹痛、恶心、呕吐、发热，腹痛可向腰背部放射，体征有上腹部压痛。血清淀粉酶大于500U（苏氏）及B超或CT检查可确诊。根据患者的临床表现，应该考虑该病；

3、肝脓肿：根据患者的临床表现及血常规，应该考虑该病可能，可行肝脏B超进一步明确。

诊疗计划：

1、按消化内科常规护理，二级护理；

2、暂予抗感染、制酸、保护胃粘膜、营养支持等处理；

3、明日完善三大常规、粪OB、生化24项、乙肝两对半、PT+APTT、多肿瘤蛋白芯片、血沉等检验，申请心电图、胸片、B超（肝胆胰脾、泌尿系统）等检查。 病 程 记 录

2006-12-06 副主任查房记录

今日查房，患者仍诉腹痛缓解，无发热，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.0℃，右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余如前。辅助检查回报：血常规：白细胞计数15.03×109/L，粒细胞百分比79.34%，红细胞压积22.2％，血红蛋白浓度66g/L，血小板计数计数373×109/L。电解质：钾3.1mmol/l，钙1.71mmol/l。PT-INR1.44；朱金照副主任查房后指示：经抗感染治疗后，现病情有所好转，一般情况可，凝血功能较前改善，可予今日下午行肝脓肿穿刺治疗术，并予复查胸片，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。

2006-12-18

今日查房，患者诉腹痛、盗汗缓解，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.0℃，右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余如前。辅助检查回报：血常规：胸水生化：总蛋白49g/L,葡萄糖7.8mmol/L,氯化物105.4mmol/L。常规示：白细胞计数1.02×109/L，单核细胞20％，多核细胞80％，红细胞计数：0.98×109/L，李凡他试验（＋），透明度混浊。根据

患者胸水检查考虑为渗出性，为反应性胸膜炎所致，明日再行肝脓肿穿刺治疗术，余治疗同前。病情续观。

2006-12-12 肝脓肿穿刺抽吸术记录

今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出土黄色粘稠脓液约110ml，并用海超及甲硝唑混合冲洗脓腔，取部分脓液作细菌培养、药敏及脓液常规等检查，术顺，术后患者无不适，安返病房，嘱其平卧2小时。病情续观。操作者：洪俊峰。

赖圳宾

2006-12-15 胸 穿 记 录

患者于今日下午行右胸膜腔穿刺术。患者取坐位，以B超定位点为穿刺部位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感消失时，将60ml注射器接到针座后胶皮管上，松开止血钳，抽出淡黄色胸水约450ml，分别送常规、生化。术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻后用胶布固定，嘱患者静卧。整个术程顺利，患者无不适反应。操作者：赖圳宾、曾志军。

2006-12-26 骨穿记录

今日9：30am于患者床旁行骨髓穿刺术，患者取右侧卧位，屈髋、屈膝，以左髂后上棘为穿刺点，常规消毒铺巾，以2%利多卡因局麻至骨膜，换穿刺针沿局麻路径进针，至有突破感，穿刺针固定，拔出针芯，以20ml注射器抽取暗红色骨髓约0.5ml，涂片。再抽取骨髓约2ml，送培养。拔出穿刺针，以无菌纱布覆盖穿刺点。术毕，过程顺利，患者未诉特殊不适。操作者：荼靡、英英。 2006-12-27 输血记录

患者于几点开始输“o”同型去白细胞红细胞800ml，0.9%氯化钠引路冲管，整个过程患者无发热，寒颤，呼吸困难等不良反应，现继续观察患者，余治疗不变。 2006-12-28 转科记录

周××，女，30岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。

患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283.1mmol/L（20μg/mL），摄131I率3小时98%，24小时90%，经甲巯咪唑（他巴唑）等药物治疗10个月，病情控制，自行停药，停药后半年复发，今年4月出现心房颤动。

入院体检：T38℃，P 120 次/min,心律绝对不齐，肺呼吸音正常，肝脾肋下未触及，有指颤。

实验室检查：（1）T4283.1mmol/L,T34.62mmol/L:摄131I率3小时93.7%,24小时100%;(2)肝、肾功能，电解质均正常；（3）3血胆固醇3.88mmol/L;(4)TSH,TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;(5)心电图示心房颤动。

入院后经甲巯咪唑治疗2个月，病情已控制。心率80～90次/min,心律绝对不齐，体重较重，又是复治，估计单用药物难以根治，经外科医师会诊认为有手术指征，目前甲状腺功能亢进（甲亢）控制较好，同意转外科手术。手术凶险性及预后已与本人及家属交代，患者家属表示理解。

转科诊断：1.甲状腺功能亢进

2. 毒性弥漫性甲状腺肿大

3．持续性心房颤动

转科医嘱：**********

接收记录

周××，女，30岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、

多食、消瘦，曾测T4258mmol/L，摄131I率3小时98%，24小时90%，经甲巯

咪唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年4月出现心房颤动，

静脉注射毛花苷C（西地兰）后心率减慢，口服维拉帕米（异搏定）后转为窦性

节律。4月10日又出现心房颤动，并持续至今。因T4及摄131I率仍高，收入

内科诊治。经甲巯咪唑治疗2个月病情控制，心率减慢至80～86次/min，心律

绝对不齐，体重增加，出汗减少，食欲正常。由于患病已5年，病情较重，又是

复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进

症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲腺功能亢进症状已控制，经半个月术

前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：①甲状腺血管丰

富，可能因大出血而危及生命；②可能术后甲状腺功能减退而需甲状腺素替代治

疗；③手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑等，对有关甲状腺手术可能

出现的并发症，及家属表示理解并已签字。

体检：T37℃，P 74 次/min，BP 130/80mmHg,发育营养正常，上眼睑挛缩，轻度

突眼，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈动脉搏动不明显，颈静脉无

怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心限性黏液水肿，

无杵状指、趾。手指震颤阳性。

外科情况：颈部对称，运动自如，无抵抗，甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱ度肿大，质

地柔软，光滑，无结节，未触及震颤，血管杂音轻微。

转科诊断：1.甲状腺功能亢进

2. 毒性弥漫性甲状腺肿大

3．持续性心房颤动

拟行手术：甲状腺次全切除术 肝脓肿穿刺治疗前谈话记录及知情同意书

姓名 性别 女性年龄 岁 地址

术前诊断 肝脓肿

手术适应症符合手术适应症，无手术禁忌症。 和禁忌症

拟施手术

术前准备

术中术后可

能出现的并

发症和医疗

意外

医院声明 拟行麻局麻 醉 1、禁食；2、完善术前检查；3、肌注维生素K1； 肝脓肿穿刺抽脓治疗 1、肝出血； 5、因各种原因操作失败； 2、消化道穿孔；血、气胸； 6、心跳、呼吸骤停 3、感染扩散；； 4、术中及术后疼痛； 医生将严格按医疗工作制度及操作常规进行手术，尽量避免以上情况的发生。但由于某些不可预知的原因，以上情况有时仍有可能发生。当然医院会尽力救治，

但经抢救后即使效果不佳或无效，院方仍将按规定收取医疗费用。患者或家属及

单位应做好思想准备。若同意手术，签字为证。如不同意手术，医院决不勉强。

患方意见 有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，签字生效。

若出现需要外科处理的并发症，同意无条件转外科治疗。

家属签名 与患者关系 患者签名

谈话医师 柳刚 主治医师 朱金照 科主任 张志坚

20xx年 12月26日 胸腔穿刺手术同意书

姓名 性女 年 住

别 龄 址

临床诊右侧胸腔积液；肝脓肿；

断

穿刺适

应症和符合穿刺适应症，无穿刺禁忌症。

禁忌症

拟施手胸腔穿刺抽液术 术

拟行麻局麻 醉