护理抢救工作制度

一、抢救药品、器材、设备要齐全完备，做到定人管理、定点放置、定期消毒、定量供应、定时核对，用后及时补充。

二、值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

三、凡参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。医师到来之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。

严密观察病情变化，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。有监护室的病区可酌情移至监护室。

四、严格执行交接班制度，病情变化、抢救经过、各种用药等详细记录。

及时与病人家属及单位联系。

抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须按要求做好护理记录的补记。

第二篇：修改护理工作制度

一、护理管理工作制度

（一）护理部工作制度

1、根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制订护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。

2、依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。

3、合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。

4、定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。

5、负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划，督促落实护士培训与科研管理委员会的职责开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，开展继续教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。

6、定期对各科(病房)病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。

7、每月统计护理工作量、压疮、输血输液反应、差错、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表，制订月工作重点及小结，每月向主管院长及上级行政管理部门报告。

8、关心护士工作及生活，严格执行《劳动合同法》、《妇女权益保障法》，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。

9、配合医院整体行动协调，指导全院护理应急调配。

（二）护理工作会议制度

1、护理部例会

由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求。护理部主任提出工作的重点和任务要求。

2、科护士长例会

由护理部主任主持，参加人员为护理部干事、科护士长及中层护理管理者。主要内容：研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；干事、科护士长汇报护理工作开展情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。

3、护士长例会

全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。

分科护士长例会：由科护士长主持，本科护士长参加。主要内容：科护士长总结和布置本科月工作；传达上级会议精神；分析本科的护理缺陷及急需解决的问题：汇报专科护理工作情况。

4、护士大会

科护士大会：由科护长主持，全科护士参加。总结每月工作，表扬好人好事；存在问题分析；布置下月工作重点。

全院护士大会：“5.12”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和机关相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标，表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。

5、病区护理例会

由病区护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部或科部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。

（三）护理总值班制度

1、为加强护理质量的控制，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班由护士长以上护理管理人员担任。

2、护理总值班实行24 h在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。

3、护理总值班应按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案

4、护理总值班职责：

（1）检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。

（2）检查晚夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。

（3）检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范及双人核对制度实情况。

（4）督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用加强陪护管理等。如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。

（5）掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求

是,客观反应晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。

（6）遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。

（7）发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上做详细记录。

（8）认真填写《护理总值班登记本》，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的建议。

（四）护士值班制度

1、医院临床各科及急诊科均实行24小时值班制。门诊及医技科室的护理人员可根据实际工作需要合理排班。

2、护士应按照周排班表安排进行值班。

3、值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。

4、值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度， 3

按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。

5、值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。

6、值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入护理记录，班班交接，遇有特殊情况逐级上报。

7、为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。

8、护士调班须经护士长同意，并在排班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。

（五）护理二线值班制度

1、二线值班护士必须由具备夜班护士资格、主管护师以上专业技术职称、高级责任护士以上的护士担任。

2、二线值班护士职责包括：

1）二线线值班护士必须具备丰富的业务知识和较强的工作责任心，参与正常轮班，晚

上轮流上二线班，保证接到呼叫后10分钟内到位。

2）二线值班护士接班前应到科室巡视病室，了解危重病员情况，遇特殊情况或科室工作较忙时到病房指导或参与护理工作，组织或协调抢救；解决护理疑难问题：处理护理纠纷等。发现问题及时解决，并在护理二线值班登记本上做好二值记录。

3）二线值班护士解决不了的护理问题，应及时向护士长或护理总值班汇报，使问题得到妥善解决。

3、护士长应每月总结二线值班护士工作情况，讨论并分析存在的问题，制订改进措施并落实。

4、为使二线值班护士能有效地发挥其作用，应对其进行培训。

（六）护理请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。

2、收治有自杀迹象的涉及法律、政治问题的病人。

3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生褥疮、爆发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题。

4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术的创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

6、护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。

7、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

（七）护士调派制度

1、护理人力资源调配方案

1）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。

2）护士人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由区护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。

3）区内不能协调解决人力资源情况，由科护士长协调解决。

4）当本科内调整仍不能解决问题时，科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。

5）护理部应设立护理人力资源库，储备一定数量的机动护士。

2、紧急状态下护理人力资源调配方案

1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。

3）科室二线值班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通信工具的畅通，收到通知后立刻赶到指定地点。

4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。

3、护理部应制订突发公共卫生事件应急预案，医院统一组织定期对应急护理小组进行模拟演练。

（八）助理护士管理制度

辅助护士是指受聘于医疗机构的辅助护理人员，其使用纳入护理部管理，为病人提供基础护理服务，所需费用由聘用单位承担。

1、辅助护士在护士长领导下和注册护士指导下，按分级护理要求，协助注册护士完成低技术性基础护理及非技术性护理工作。

2、担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作（详见广东省护理管理工作规范）。

3、随时巡视病房，应接病人呼唤，协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器。

4、做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。协助注册护士做好被服、家具的管理，负责清洁消毒病人的生活用具。

5、及时收集送出临时化验标本、外出取送物品和其它外送病人工作。

6、整理、清洁、维护各种护理仪器、设备和用物，维持病区和办公区环境和秩序。

7、对新聘助理护士，科室应在试用1～2周后进行技能考核，考核合格者方可上岗。续聘人员在聘任期满应进行综合技能考核，考核合格者续签上岗。

8、助理护士不得从事创伤性或侵入性及无菌性护理技术操作，不得独立承担危重病人的生活护理工作。

（九）护理投诉管理制度

1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因，分析和处理经过及整改措施。

5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。

（十）纠纷、事故处理程序

严格执行《医疗事故处理条例》(国务院第351号)规定。

1、当发生纠纷或事故后，护理人员应(在)积极参与抢救与护理。同时及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务科、护理部汇报。 6

2、医疗纠纷或事故处理途径：

（1）院内调解。

（2）无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。

（3）司法诉讼。

3、紧急封存病历程序：

（1）病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务科、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理总值班。

（2）在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员(病案室人员)、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历(可封存复印件)。

（3）特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。

（4）封存病历前护士应完善的工作：

1）完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。

2）检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

3）病历封存后，由医务科指定专职人员保管。

（5）可复印病历资料：门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

（十一）护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证护理质量。

2、严格执行查对制度，防止差错事故。

3、急救物品齐全，器械齐备，定时定岗检查，保持良好应急状态。

4、加强剧、毒、麻、限药品的管理，应专柜专锁，专人管理，专本登记，认真交接，做到帐物相符。

5、认真落实病人级别护理，密切观察病人的病情变化，对老、幼、昏迷病人根据情况加护栏；躁动病人应用约束带，必要时增加陪人；对有心理异常的病人，做好心理护理，安排亲友陪伴。

6、为不能自理的病人做好基础护理，预防压疮等并发症，防管道脱落、坠床、摔伤， 7

下床时有人搀扶，检查时有护理人员护送，以防意外。

7、护士长休假应提前到护理部登记，将临时负责人名单报护理部。各科室应留有全体护理人员的通讯电话，以备应急情况下护士长调配人员时使用。

8、节假日前各病区应做好各种物品、药品、设备、器材的检查、清领，以保证节假日期间工作的正常运行。

9、节假日期间应有备班，并报送护理部。各班人员应坚持岗位，如有疑难问题及时与值班护士长联系。

10、严格执行消毒隔离制度，每日检查无菌物品的有效期，定期进行细菌检测，预防院内感染的发生。

11、认真执行交接班制度。手术室、爱婴区、儿科和新生儿科均应做好入室交接班管理。爱婴区、儿科和新生儿科无放行卡，保卫人员对携婴者不予放行。

12、认真落实病区安全制度向病人做好住院规则及相关制度宣教。

1）病人安全教育

（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

（2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。

（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。

（4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。

2）环境安全制度

（1）病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。

（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

（3）提供足够的照明措施。

（4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。

3）防火安全制度

（1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

（2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。

（3）消防设施应完好齐全(如灭火筒等)。

（4）有火灾应急预案。

（5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。

4）停电安全制度

（1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。

（2）有停电的应急预案。

5）氧气安全制度

（1）中心氧房防燃设备完好。

（2）防火标志明确。

（3）氧房要上锁，做好交接工作。

（4）有氧、无氧牌标志清楚。

（5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。

6）防盗安全制度

（1）做好陪人的管理。

（2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。

（3）病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。

（4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。

（5）空病房要及时上锁。

（十二）护理技术档案管理制度

1、护理业务技术资料档案内容

（1）护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制订的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国各省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。

（2）护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关文件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。

（3）各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果，学术论文，奖、惩及晋升材料等。

2、护理业务技术档案管理

（1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。

（2）建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。

（十三）临床护理教学管理制度

1、临床护理教学管理小组每2月召开一次会议，收集临床教学信息，总结经验，提出对策和教学设想。

2、认真落实临床教学计划，指派专人负责临床教学工作。护士长要做好病区的组织和协调工作，对学生的实习起着主导作用，要把日常工作同教学工作紧密结合起来，有计划、合理地安排教学，并经常检查实习计划的完成情况

3、科室总带教老师应由大专以上学历、主管护师以上职称、具有丰富教学经验的的护士承担，带教老师知识更新的培养要优于其他护士。

4、各科室对中等专业学校的实习生应由大专以上学历、护师以上职称的护士承担，大专以上的学生应由大专以上学历，主管护师以上职称的护士带教。带教老师要注意自身素质培养，言传身教，要有动态、连续性的带教意识，要关心学生，耐心讲解，做到放手不放眼，要了解本科实习生的学习、思想、工作情况。

5、运用护理程序带教，做到预先评估，有计划，有措施，有评价。

6、各科室按照各院校《毕业实习大纲》及医院临床教学目标要求，制定科室具体带教计划及讲课计划，并写出讲义。科室每周安排一次讲课，既要安排基础知识的学习，又要安排本科室专业新技术、新业务知识的学习。护理部每月安排老师给实习生讲课，主要内容包括护理新业务、新技术、人文科学知识讲座及临床经验交流。

7、实习四周的科室要组织大专以上的实习生进行小讲课。

8、科室组织实习生进行教学查房，引导学生自觉主动学习，结合病人的病情及护理中存在的问题展开讨论，培养学生独立思考、分析问题的能力，指导学生做好个案研究。

9、各科室详细填写教学实施记录单，对学生基本情况、出勤、大讲课、护理查房、差错、学生出科理论及操作考试成绩、学生反馈意见、科室对每批学生的评价等做好详细记录。

10、实习结束时要对实习生进行出科考试与鉴定，从仪容仪表、服务意识、学习态度、组织纪律、专科知识掌握情况等方面综合评价，并提出努力方向。由带教老师填写，护士长审核签字。

11、认真做好实习生离院签字，对一些违反医院规章制度和学生守则的实习生，屡教 10

不改、情节严重者，将情况如实反映到所在学校，必要时停止实习。

12、每批学生实习期间，护士长或科室总带教老师要召开座谈会，对学生的优点及时表扬，缺点及时指正，同时征求学生意见，不断改进教学工作。

（十四）护理科研管理制度

1、护理部建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。

2、设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目及设计鉴定护理科研成果，并推广使用组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。

3、护理科研计划与科研项目请书须呈报护理部审批并登记。

4、凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技术档案内。

5、凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。

6、每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。

7、护理人员发表科技论文须经科室护理部两级审批，在领取由护理部或科教科发出的论文介绍信后，方可投稿．

8、学术论文评定程序：由各专科区护长审阅后提交科护长审阅，之后上交护士教育与科研委员会复审，盖护理部公章，才可投稿。

9、护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文的影响因子等综合评价指标，对护理人员论文发表情况进行奖励。

10、定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。

11、科研经费的申请：由项目申请人提交项目标书（申请书），交护士教育与科研委员会评审，再交护理部主任批准，最后提交医院科研处，并做好科研经费使用计划。

12、护理论文完成要求：护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年，要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。

（十五）护理质量管理与检查制度

1、护理部每季度组织护理质量检查组对全院护理质量检查一次，平时不定期对各科室质量进行专项抽查，科护士长每月组织大科内护士长对所辖片区的护理质量进行检查，区护士长每日对科内护理质量进行监督、检查，科内质控小组人员对所分管的护 11

理质量进行随时检查。

2、护理部或各大科检查组对当月检查中存在问题及时反馈到被检科室，被检科室护士长把当月检查中存在问题作为下月质控的重点，分析原因，制定改进措施，从而体现护理质量的持续改进。

3、护士长每周组织科内护理质量小组评价护理质量，对存在问题分析原因，制定改进措施并作为下周工作重点。

4、护理部对每季度质控排序后三名和重点科室进行行政查房，指导分析问题的原因，制定改进措施。

5、护理部每季度召开护理质控委员会会议一次，结合本院护理工作实际，对护理质量有关内容进行讨论，完善检查标准，改进检查方法，有利于护理质量的持续改进。

（十六）护士执业准入制度

1、凡具有国家承认的中专以上护理(或助产)专业学历，通过全国护理专业初级(士)资格考试成绩合格，并拟受聘于医疗卫生机构从事护理专业技术工作者，可向批准该机构执业的卫生行政主管部门申领《护士执业证书》及进行护士执业注册。

2、国务院《中华人民共和国护士管理条例》出台前，我省护士执业考试与注册的条件和程序依照广东省卫生厅粤卫办[2004]1 5号文件、粤卫办[2005]83号文件执行。

3、《中华人民共和国护士管理条例》出台后，护士考试与注册的条件和程序依照国家和省卫生行政主管部门的新政策执行。

4、注册护士必须经过聘用医疗卫生机构岗前培训，考核合格后方可上岗，在受聘医疗卫生机构从事护理专业技术工作，包括基础护理工作和专科护理工作。

（十七）护士执业二级准入制度

1、护士执业二级准入制度包括夜班护士准入制度、专科护士准入制度、特殊护理岗位专业护士准入制度。

2、专科护士准入制度由省级卫生行政主管部门组织制定并实施。

3、特殊护理岗位专业护士准入制度由省卫生行政主管部门分别成立专家小组制订教学计划、大纲、实施方案和准入标准，依托医院和临床成立培训基地，市卫生行政主管部门组织属地医院具体实施。

4、夜班护士准入由医院制订实施方案，并具体组织实施。

1）夜班护士准入制度

（1）注册护士。

（2）在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作至少半年，在上级护士指导下参加夜班不得少于10次。

（3）在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制订夜班护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。

（4）由医院专科护理管理委员会确定夜班护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。

（5）具有夜班岗位需要的专业技术，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。

（6）具有良好的慎独精神。

（7）遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

2）特殊护理岗位专业护士准入制度

（1）急诊专业护士准入制度

①经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。 ②已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。

③具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。 ④掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药、物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规。

⑤熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养以及使用抢救仪器时相关的护理内容。

⑥掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。

⑦ 每年获得规定的专科继续教育学分数。

⑧ 遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

（2）ICU专业护士准入制度

① 接受3～6个月ICU专业培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理经验。 ②掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识的实践经验：具有一定的病情综合分析能力。

③熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护 13

仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪各种微量输液泵等。

④掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、器官移植术后监护、危重病人的营养支持。

⑤每年获得规定的专科继续教育学分数。

⑥遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

（3）血液净化专业护士准入制度

①在血液净化中心实习满3个月，经过血液净化的基本治疗操作培训并考试合格的注册护士，并有5年以上临床护理工作经验。

②掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。

③每年获得规定的专科继续教育学分数。

④遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

（4）手术室专业护士准入制度

①在上级护士的指导下，有1年手术室护理工作经验经过不少于3个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力、敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。 ②掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。

③了解空气层流病房的性能，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。 ④熟练掌握手术时各项基本操作(包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。)及专科手术的配合。

⑤掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确地填写各类护理记录单(接送病人记录、术中护理记录单)。

⑥每年获得规定的专业继续教育学分数。

⑦遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

（5）产科助产士准入制度

①取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册。

② 参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政主管部门认可的助产士证书。 14

③掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。

④每年获得规定的专业继续教育学分数。

⑤遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

3）专科护士准入制度

（1）符合专科护士任职资格。

（2）接受省级卫生行政主管部门授权委托的300学时的专业培训，或参加省卫生行政主管部门授权委托医学院校的相关专科护士硕士学位课程班300学时的专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习3个月，获得相应的专科护士培训合格证书。

（3）由省级卫生行政主管部门指定的专门机构或组织开展准入管理工作。确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇。

（4）精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急危重症病人救治中发挥重要作用。

（5）有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

（6）有组织、指导临床、数学、科研的能力；是本专科学术带头人。

（7）熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。

（8）及时跟踪并掌握国内外本专科新理论新技术，每年接受相应专业领域的继续教

育。

（9）遵照执行省级卫生管理部门规定的其他条件。

二、护理工作核心制度

（一）查对制度

1、医嘱查对制度

1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。护士长每周参加总查对两次。

2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行签名。

4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声重复一遍，然后执行，抢救完毕， 15

医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

2、服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品，第一类精神药品管理规定》（卫医药[2005]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

（6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

（7）严格执行床边双人核对制度。

3、手术病人查对制度

（1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

（2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

（3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符， 16

核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

（4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

4、输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

（1）抽血交叉配血查对制度

1）认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、

住院号。

2）抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

3）抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

5）抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

（2）取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

（3）输血查对制度

1）输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

3）输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库)至少保存一天，

5、饮食查对制度

1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3）开餐前在病人床头再查对一次。

4）对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

（二）交接班制度

1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

3、每班必须按时交接班，接班者提前15 min到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接(病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接)。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病人的病情及病房管理情况。

6、交班内容包括：

（1）病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数．以及新人院、危重 18

病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

（2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

（三）分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理，并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。

1、特级护理

（1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

（2）护理内容：

1）安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。．

2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护

理记录。

3）备好急救所需药品和用物。

4）做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

2、一级护理

（1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

（2）护理内容：

1）严密观察病情变化。一般每1 5—30 min．巡视病人一次，根据病情需要定时

测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

2）严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

3）加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

3、二级护理

（1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。

（2）护理内容：

1） 1—2 h巡视病人一次，观察病情。

2）按相应护理常规护理。

3）给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

4、三级护理

（1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

（2）护理内容：

1）每班巡视病人，观察病情。

2）按相应护理常规护理。

3）给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

（四）护理缺陷、纠纷登记报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、在各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

4、发生护理缺陷、事故后．要及时上报。积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7、科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及 20

本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见一周内连报表报送护理部。

8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施的落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

（五）护理查房制度

1、护理行政查房

（1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

（2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

（3）科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房

参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。

（1）护理查房主要对象：新收危重病人，住院期问发生病情变化或口头/书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带人Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人

（2）具体方法：

1）科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房。

2）责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情 21

况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。

4）查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

3、护理个案查房

1）主要对象：新收的危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时、压疮评分高度危险的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。

2）查房内容：

①选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其相互之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。

②查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，病区护士熟悉病例，查阅资料做好发言的准备，按护理程序进行。

③做好查房记录，资料保存。

4、护理教学查房

（1）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

（2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

（3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

（六）护理会诊制度

1、专科护理会诊

（1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。

（2）遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

（3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加．认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

（4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

（5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

（6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

2、疑难病例护理会诊

（1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

（2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

护理会诊制度

1、高年资专科护理骨干/高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2、本专科不能解决的护理问题，需要其它科或多科护理专业人员协助解决的疑难病例、疑难护理操作、非本专科护理操作、特殊复杂病例等，可以由责任护士及时提出会诊申请，经护士长同意，填写院内会诊申请单，由相关专业护理组、相关专科护士组织多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3、邀请会诊科室必须填写会诊申请单，会诊单上须注明患者一般资料，明确会诊目的，请求护理会诊的理由，如为急会诊应在会诊单上写上“急”。会诊单随病历保存。

4、申请会诊科室必须事先做好准备，应将病人材料加以整理，对疑难病例、特殊复杂病例尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5、护理会诊由专科护士或护士长主持，内容主要是正确评估病人，发现病人存在的 23

和需要重点解决的护理并发症和护理问题，针对病情发展情况，提出有效的护理干预措施及护理过程中应注意的问题。

6、讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论并提出会诊处理意见和建议。

7、会诊结束时由专科护士或护士长总结，记录会诊过程、结果，并提供书面的会诊意见，组织临床实施，观察护理效果。

8、对一时难以解决的问题可以立项专门研究。为促进临床护理专科发展，各临床科室可根据病情需要随时组织护理会诊。

9、会诊地点常规设在申请科室，申请会诊的科室护士长负责组织协调工作。

10、周六、周日、节假日及夜间护理会诊，由总值护士长负责协调。

11、参加会诊者须为专科护理骨干人员。

（七）危重病人抢救制度

1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章

制度和各种疾病的抢救规程。

7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所

用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。

10、及时与病人家属或单位联系。

11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

三、护理业务技术管理制度

（一）护理文书管理制度

1、书写要求

依据《广东省病历书写规范》及《深圳龙珠医院护理病历书写规范》的要求书写必须遵循以下基本规则和要求：

（1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（2）护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

（3）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（4）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

（5）护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。

（6）进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

2、管理要求

（1）护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实

性。

（2）重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察(疾病变化、治疗效果、用药效果)和护理行为(护理操作、安全措施等)。

（3）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

（4）病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂

改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

1）住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

2）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的由病人自己保管。

（5）健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。

（6）护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、

手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。

（7）护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

（8）治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单

保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

（9）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理

部同意后，方可在临床使用。

（二）护理新技术新业务准入制度

1、医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报护理部批准，并经专科护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。

2、在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。

3、将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。

4、做好新业务、新技术应用效果评价．效果评价中应有科学数据作为支持依据。

5、应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。

6、建立新业务、新技术资料情报档案。

（三）输血、输液反应的处理报告制度

1、输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下下列检查工作：

（1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

（2）配合值班医师，对症治疗、抢救。

（3）留取标本及抽血培养。

（4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。

（5）上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。

（6）准确记录病情变化及处理措施。

2、输血反应的报告处理制度

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

（1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务科、护理部，及时检查、治疗

和抢救，并查找原因，做好记录。

（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉

注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

2）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应

做血液细菌培养。

3）将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。

4）准确做好护理记录。

（四）压疮处理报告制度

1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。

2、院内发生或发现院外带人压疮(III度)，须报告病区护士长、科护士长，并在24 h内口头报告护理部及造口师；其他院外带人压疮(I度，II度)，需于72 h内填写压疮报告表上报护理部。

3、填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生； 27

制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72 h内上报护理部。

4、对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。

5、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

6、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

7、病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。

8、病人出院或死亡后，将此表及时归人病历保存及上交护理部。

9、难免压疮，实行三级报告制度。

（1）申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

（2）申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。

（3）跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施，

四、病房管理制度

（一）病区管理制度

1、病区由护士长负责管理，科主任积极协助。

2、值班医生和护士必须向新住院病人详细、清楚地介绍住院规则和制度。

3、定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。

4、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

5、统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

6、保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。

7、医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。

8、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

9、护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。

10、定期召开病区工休座谈会，征求意见，改进病区管理工作。

11、查房时病房内不得接待非住院病人不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。

（二）探视、陪伴制度

1、为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率。病人陪护由病人的病情决定，以便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。

2、陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续。

3、为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具，不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。

4、探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。

5、危重病人的家属可持病危通知单随时探视．如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。

6、凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

（三）工休座谈会制度

1、工休座谈会每月召开一次,由护士长或指定的高年资护士组织召开。

2、工休座谈会应向病人及其家属宣传医院相关制度及健康宣教,着重听取病人对医疗、护理、饮食和管理工作的意见和建议。

3、对病人合理的意见及建议应立即协调有关部门及人员解决，因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。

4、有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内做出处理，并将处理情况书面反馈给临床科室，由临床科室反馈给病人代表，并有记录。

5、临床科室应建立工休座谈会记录本，每次须有病人代表签字。

6、医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。

（四）病房安全制度

1、病人安全教育

（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。

2、环境安全制度

（1）病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。

（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

（3）提供足够的照明措施。

（4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。

3、防火安全制度

（1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

（2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。

（3）消防设施应完好齐全(如灭火筒等)。

（4）有火灾应急预案。

（5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。

4、停电安全制度

（1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。

（2）有停电的应急预案。

5、氧气安全制度

（1）中心氧房防燃设备完好。

（2）防火标志明确。

（3）氧房要上锁，做好交接工作。

（4）有氧、无氧牌标志清楚。

（5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。

6、防盗安全制度

（1）做好陪人的管理。

（2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。

（3）病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。

（4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。

（5）空病房要及时上锁。

（五）执行医嘱制度

1、医嘱开出后必须按规定分别打印或转抄于治疗单、服药单上，并打印或转抄有关执行卡。

2、严格按医嘱的内容与时间准确执行，不得擅自更改。

①口服药：Tid 8-12-16 Bid 8-4 Qd 8Am

Qid 8-12-16-20 Q8h 8-4-12

Q6h 8-14-20-2 Q4h 8-12-16-20-24-4

②各种注射：Tid 9-13-17 Bid 9-16 Qd 9Am

Qid 9-13-17-21 Q8h 9-17-1 Q6h 9-17-21-3 ③其它医嘱的执行方法见“护理文件书写”规定

1、执行医嘱时要严格执行查对制度，以防差错，并严格遵守操作规则与给药原则。

2、执行医嘱时一般以书面医嘱为据，但在抢救和手术中不得不用口头医嘱时，护士必须复述一遍，经核实无误后方可执行，并督促医生及时补开医嘱。

3、如遇医嘱不清晰或可疑时，经查清后方可执行，对有错误的医嘱在未修改之前，不可盲目执行。

4、无医嘱时，护士不得擅自对病人给予处理，但在抢救危重病人的紧急情况下，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

5、执行医嘱时，如病人暂时外出，待其回病房后及时补上，医嘱因故不能执行者，要及时报告医生。

4、凡需下一班执行的临时医嘱要交代清楚，并有交班文字记录。

5、医嘱执行后，要观察效果与不良反应必要时进行记录并报告医生。

（六）病房抢救室工作制度

1、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。

2、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

3、急救车内的急救物品、器材班班交接、每日检查一次，并记录签名，做到账物相符。

4、无菌物品须注明灭菌日期及有效期。

5、参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。

6、及时与病人家属及单位联系。

7、抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

6、急救物品、药品的准备要适用于专科急救。

9、所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。

（七）护理物品、药品、器材管理制度

1、一般物品管理制度

（1）护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。

（2）管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。

（3）凡因不负责任，违反操作规程，损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。

（4）借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。

（5）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。

2、被服管理制度

（1）各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立

即追查原因。

（2）病人人院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。

（3）病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。

（4）脏衣、被服放于指定地点，与洗衣部人员当面清点。

（5）病区的被服，私人不得借用。

3、病区药品管理

（1）各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。不得使用过期，变质的药品。

（2）药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、规范，有中英药名、剂量。

（3）及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。

（4）麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫生部卫医发[2005]438号文件)进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。

1）各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到账数相符。

2）患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。

3）各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。由专人负责计数记录。

4）发现下列情况，应当立即向药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。、

（5）药柜每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，及时清理。

（6）凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，每日检查，保证随时应用。

4、护理贵重设备、仪器保管使用制度

1、设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。

2、各科应设保管员，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。

3、各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。

4、使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不 33

许随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士带教老师指导下方可使用。

4、重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。

（八）新护理用具申报制度

1、申请购置程序：首先由科室提出申请，经护理部审核后，再书面报告医疗设备部统一购置。

2、凡新购进的护理用品需由护理部组织临床试用验证后，再书面报告医疗器械科，方批准申请购置。

3、对长期使用的护理用品需定期进行招标。

4、护理用品三证的把关工作由医疗器械科负责，临床使用质量的控制由护理部负责。

（九）医疗废物分类管理制度

1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2、护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3、护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6、医疗废物包装袋(箱)颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋(箱)进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

8、盛装医疗废物的每个包装袋(箱)外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋(箱)上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。

9 、包装袋(箱)的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

11、科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。

12、每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

13、科室工作人员按照规定的时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续。并登记、签名。

五、病人管理制度

（一）病人管理制度

1、病房有工休座谈会议制度，并定期组织病员代表参加会议。主要内容包括：健康教育、宣传住院规则等，征求病人或家属对医疗和护理、饮食、服务态度和管理工作中的意见，并及时分析研究改进，

2、经治医师或护士长负责听取病人的意见和要求，同时表扬病人和陪伴人员的好人好事，使病人真正起到共同管理好病房的作用。

3、建立作息制度，安排好病人作息时间，晚上熄灯后改开壁灯或地灯。

4、危重病人应安排在单人病房，如无单人房需用屏风遮挡，要做好家属的思想安慰工作。病人死亡后给予尸体料理后方可送往太平间。

5、住院病人要遵守住院规则。

附件住院规则

1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，配合治疗和护理，安心休养。

2、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗，不得在病房内煮食。

3、住院病员的饮食须遵照医嘱，不得随意更改；院外送来的食物，须经医护人员同意后方可食用。

4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必要的治疗或指名用药，也不得随意到院外购药服用。

5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须由病人书写请假外出字据，经医生批准并报告护士后，方可离开。

7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。儿科病人损坏物品可酌情处理。

8、住院病员可以携带生活必须用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管。

9、为了避免交叉感染，病员不得互串病房或坐卧其他病人病床，非探视时间不准会 35

客。

10、住院病员可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。

11、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻、教育，必要时通知原单位或请有关部门处理。

（二）病人入院、出院制度

1、入院制度

1）病人入院须持本院医师签发的住院证(通知单)，按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊科护士(及医生)护送病人至病区。

2）危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。

3）病房护士接到住院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。

4）病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量生命体征。

5）通知经(主)治医师检查病人，并及时执行医嘱。

2、出院制度

1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备

2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。

3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经(主)治医师将出院服药说明、假单、疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。

4）做好卫生宣教和出院指导工作，征求病人或家属对医院、护理工作的意见

5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。

（三）健康教育制度

1、健康教育组织

由责任护士负责实施。

2、健康教育内容

（1）住院病人健康教育内容主要包括：

1）介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。 36

2）介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。

3）相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导、出院病人健康指导等。

4）相关疾病的重点及病人自我护理知识指导。如饮食、功能锻炼等。

（2）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导(休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等)专科指导、个体指导。

3、健康教育形式

（1）个别指导：在护理查房时，由责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。

（2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。

（3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

（4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。

（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

（6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。

4、健康教育流程

（1）评估健康教育对象的学习需要及接受能力。

（2）制订相适应的目标。

（3）拟定适宜的健康教育内容。

（4）根据教育对象选择健康教育的形式。

（5）实施健康教育的计划。

（6）对健康教育结果进行评价。

（7）有针对性派发宣传资料。

（四）病人告知制度

1、病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应配合。

3、护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人(家属)交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。

4、告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

5、当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6、病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。

8、病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9、应用保护性约束时，应告知病人家属(病人清醒时告知病人)约束的目的，经家属或病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

10、因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果并请家属签字、护士应认真做好护理记录。

11、操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。

12、病人使用一次性医疗物品时(除普通注射器和输液器外)，均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。

13、各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。

（五）病人膳食管理制度

1、病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时通知营养科，按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2、对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

3、开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。

4、注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。

5、因病情需要禁忌或限制食物的病人，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。

6、护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改进。

（六）住院病人安全转运制度

1、出、入院病人的护送

（1）住院登记处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。

（2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。

（3）病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。

2、手术病人运送

（1）凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送，重危病人须有经(主)治医师陪送。

（2）接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。

（3）病人(特别是小儿)卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

（4）手术完毕，病人由经(主)管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。

（2）手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。

3、检查、治疗及转科病人运送

（1）住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送；一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。

（2）转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病人前往转入科室。

（3）护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪 39

同，并备好急救药品及氧气。

（七）术前护理访视制度

1、病房术前访视制度

1）向病人交待术前注意事项。做好术前准备和健康宣教工作,术前用药和病情观察等。特殊病情变化，如女病人来月经、血压不稳、发热等告知医生并记录。

2）告知病人和家属手术名称、部位、目的（保护性医疗者除外）；了解病人的心理状态，并进行相应的心理护理。遵医嘱禁食、水。

3）教会病人术前训练，如:体位训练,呼吸训练，床上排大小便训练等。

4）术晨正确执行医嘱及测生命体征，带齐手术相关资料，送病人入手术室。

2、手术室术前访视制度

1）病人被送至手术室后，手术室护士要主动接待病人，按要求进行病人核对。

2）将病人安置在手术间休息，介绍手术室环境、手术者及手术护士。

3）询问病人术前晚睡眠、禁食及目前的冷暖情况，了解病人的心理状态，以消除病人术前的恐惧心理。

4）向病人介绍麻醉的方式、体位、配合及注意事项。

5）正确摆放手术体位。

六、护理人员继续教育管理制度

（一）岗前培训制度

助理护士、初级责任护士报到后，领取“岗前教育培训安排表”，按规定接受培训。培训由护理部统一安排，主要以讲座形式进行。培训内容主要包括：

1、工作环境介绍：

（1）医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构、工作排班、整体护理工作现状与护理程序应用等。

（2）医院环境：外环境(地理、人文、交通等)、内环境(科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。

（3）医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作常规及制度、请销假制度紧急事件处理、请示报告制度、护士管理条例及护理人员职责等。

2、工作态度培训：学习医德规范、医护工作准则、有关规定、制度及要求，积极参加护理部组织的全院性业务学习。

3、护士素质培训：仪表、仪容、举止、行为、语言，护士工作服务理念、逻辑思维、应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、查对制度及安全意识、法律意识(包括劳动保护、医疗事故处罚条例、医院感染等法律法规中的相关内容)等培训。

4、培训结束后要进行护理理论知识和技术操作考核，合格者才能留院工作和学习。未按要求完成岗前培训者，不可入科学习和工作。

（二）护士毕业后规范化培训制度

1、护士毕业后规范化培训依据不同学历层次（大专本科、大学专科、中专）分阶段进行。医疗卫生机构的注册护士应该接受和参加护士毕业后规范化培训。护士毕业后规范化培训按学分制进行，周期为2～5年，大学本科毕业生毕业后2年，大学专科毕业生毕业后3年，中专毕业生毕业后5年完成护士规范化培训内容。

2、根据省、市卫生行政部门制定护士毕业后规范化培训的规划，由医院护理部组织实施。初级责任护士晋升高级责任护士、护士晋升护师（职称）之前必须完成护士规范化培训。

1）内容。基本知识、基本理论、基本技能。

2）实施。在护理部组织下，由护士教育与科研管理委员会负责制订培训计划，并组织实施。不同学历层次的护士在毕业后2～5年内，必须完成以下培训内容，修满相应的学时，获得相应的学分，并且各项考核成绩合格，方可认为已完成护士规范化培训。

3）考核。

①考核项目：政治思想、医德医风、实践时间、理论知识及专业，基础护理操作和专科护理操作。

②考核类型：在护理部组织下，由专科护理管理委员会按照培训大纲对临床护士进行阶段考核和综合考核。

③考核内容：基础理论、基本知识、基本技能、综合能力。护士必须修完“三基”考核后方能参加综合能力考核。

（三）护士层级培训制度

1、各层级护士培训重点

（1）助理护士。

1）医院规章制度和病区管理制度。

2）礼节礼仪训练。

3）病人卫生清洁。

4）消毒隔离技术。

5）医院饮食种类、喂饭、鼻饲饮食的要点及观察。

6）病人卧位与安全。

7）出人液量、生活护理等内容的记录。

8）急救知识和技术；医院意外事故的紧急处理。

9）病房文秘的工作内容、方法和技巧(计算机操作方法)。

10）职业安全防护的基本知识；职业暴露的紧急处理方法。

11）其他。

（2）初级责任护士(按护士毕业后规范化培训执行)。

1）形象塑造及礼仪认识。

2）常见疾病及其护理。

3）常见检查治疗。

4）常见药物。

5）常见护理技术(包括CPR)。

6）常见病人护理问题。

7）护理记录。

8）相关法律、伦理与护理。

9）问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析。

10）品质管理：护理品质概念介绍并参与活动。

（3）高级责任护士。

1）重症及疑难病人的护理(含身、心、社会层面个案评估)。

2）健康教育。

3）护理生涯规划。

4）护理与法律(医疗纠纷个案讨论)。

5）问题分析与处理：个案分析，个案讨论。

6）品质管理：如何制订护理标准并参与活动；持续性护理品质改善之执行方法。

7）危机管理与处理。

8）教与学。

2、专业护士培训重点

特殊护理岗位(急诊、ICU、手术室、血液净化、产科等)的护士，除完成护士规范化培训外，还应接受相应专科的业务技术培训，并通过医院专科护理管理委员会的资格认证。

（1）急诊专业护士。

1）院前急救。。

2）急救基本理论与技能。

3）急诊病情观察与记录。

4）急救仪器设备。

5）急救药物。

6）急救工作流程和工作制度。

（2）ICU专业护士。

1）危重病护理的基本理论、基本知识和基本技能。

2）急救和监护技术。

3）急救与监护仪器使用与管理。

4）临床观察、监护参数的临床意义分析、判断与记录。

5）危重病人护理问题。

6）消毒隔离和医院感染控制。

7）心理疏导与非语言交流方式。

8）其他：专科ICU的相关知识和技能。

（3）手术室专业护士。

1）围手术期护理基本知识和基本理论。

2）手术体位。

3）手术药械管理。

4）手术配合。

5）手术标本管理。

6）手术护理记录。

7）手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。

8）术中麻醉意外与抢救。

9）手术室护理常规及规章制度。

10）其他。

（4）血液净化专业护士。

1）血液净化基本理论、基本知识和基本技能。

2）血液净化血管通路的护理。

3）血液净化病人常见护理问题与健康教育。

4）血液净化的常见并发症及护理。

5）净化病房区域管理、消毒隔离与感染控制。

6）血液净化系统的管理。

7）其他。、

（5）产科助产专业护士。

1）围产期基本理沦、基本知识和基本技能。

2）相关法律、伦理。

3）助产技术。

4）新生儿急救技术。

5）分娩期并发症及救治。

6）母婴保健技术及健康教育。

7）产科护理常规和规章制度。

8）产房区域管理、消毒隔离与感染控制。，

9）其他

（五）护理人员继续教育制度

1、继续护理学教育是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。

2、继续护理学教育的对象是毕业后通过规范或非规范化的专业培训，具有护师及护师以上专业技术职务的正在从事护理专业技术工作的护理技术人员。

3、参加继续护理学教育，既是护理技术人员享有的权利，也是应尽的义务。

4、参加继续护理学教育活动(学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等)，为同行授课、作学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。

5、继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，单位要积极提供有关的文字和声像教材。参加的学习应坚持所学内容对口，符合本科室业务发展需要。

6、医院护理人员继续教育管理由护理部负责。护理部与各科室共同制订护理人员的学习、培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人书面申请，经科室签署意见后递交护理部审批。

7、护理部应建立继续护理学教育登记制度。登记的内容应包括：项目名称、编号、日期、内容、形式、认可部门、学分数、考核结果、签章等。

8、护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数，才能作为再次注册、聘任及晋升高级专业技术职务的条件之一。

9、参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分原则上参加院内或学校举办的继续教育项目及学术活动中获取。

10、护理技术人员每年最低学分数为25学分，其中I类学分须达到3～10学分，II类学分达到15—22学分。主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予5～10个学分。

（六）护理人员外出培训进修制度

1、针对各专科的特点和工作需要，护理部每年要有计划地分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员，院外的相关科室进修，学习先进经验，熟练掌握先进仪器、设备的使用技能等，培养专科和技术骨干。

2、医院应按技术职称为护士提供每年外出学习的时间，鼓励护士外出参观学习及参加各种形式的学术交流，并做到学习前有任务交代，学习结束两周后将学习心得上交护理部，并汇报讲课或推广运用总结报告。且外出学习获得的资料属于公共财物，应上交护理部，供护理人员共享。

3、护士长应对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

4、护士长外出学习，提出外出期间病区护理工作负责人选，报护理部审核。

5、各专科选送护长或护士外出学习、进修时，护长或护士须向其上级申报。

（七）护士业务学习制度

1、全院性业务学习要实行签到制度或记分制度，学分参照《深圳市继续医学教育学分授予细则》执行。

2、临床科室的业务学习，每月不少于2次，学习时间根据各科室具体情况安排，护理部定期检查。

3、科室设立业务学习登记本，每次的业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、参加人员等，均应做好记录，并定期检查个人学习笔记

4、各科成立考核小组，制订严格考核办法，对护士的业务知识、操作技能等进行阶段评价及年终考核。考核方法：

1）各级护理人员在任职期间接受和参加继续医学教育累计学分制，护士每年继续教育达90学时，护师以上职称者继续医学教育不少于25学分(1类学分不少于10分)。

2）按院、科两级实施考核，科室每月组织操作考核1次，每季组织三基理论考试1次，护理部每年组织三基理论考试1-2次，护理技术操作考核每人抽考3-4项，急救技术操作全员考核达标。

3）按专科分类分别进行理论及操作考核，考核内容各有侧重。

七、门诊护理工作制度

1、门诊护理人员在门诊护士长领导下进行工作。

2、门诊护理人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。

3、门诊护理人员，必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病员，严格遵守医德规范，全心全意为病人服务。

4、做好开诊前的准备工作，检查各项消毒器械，敷料用品是否备齐。

5、按各专科分诊，维持好就诊秩序。要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，热情做好解释工作，落实首问负责制。对老弱病残及行动不便的病人，优先就诊，重病员护送到急诊科就诊。

6、严格执行消毒隔离制度，保持诊室整洁，做好消毒通风措施，对传染病人要按病种分类，做好必要的隔离措施，以防交叉感染。

7、严格执行医院规章制度和护理技术操作规程，严防差错事故发生。

8、诊疗过程中，应严密观察病情。如发现病情变化，及时与医生联系予以处理。

9、门诊护理人员，要负责各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维护和补充。

10、保持门诊环境的清洁、整齐，做好病人的就诊指导，为病人提供健康教育资料，并能及时向病人进行健康宣教。

11、门诊导医人员必须熟悉本院布局，各科开诊情况及常规开展项目情况，正确引导病人就诊，并及时收集患者对医院各级各类人员的意见和建议，随时为病人提供方便。

12、下班前整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。

八、门诊手术室护理工作制度

1、门诊手术室一般接纳小手术治疗的病员。

2、门诊手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，进手术室必须穿戴手术室的手术衣、鞋、帽和口罩，保持手术室内肃静和整洁。

3、手术室的药品、物品须有专人负责管理，放置位置相对固定，以保证手术正常进行，毒、麻、剧药应有明显标志，专人、专柜、专本登记管理。

4、严格执行门诊手术室消毒隔离制度，每月做微生物学检测一次（包括空气、医务人员手、使用中的消毒液、无菌物品、物表等），环境卫生学监测符合要求。

5、手术通知单至少提前1小时交门诊手术室，接到手术单后，认真核对，并合理安排。接手术病人时，应仔细核对病人姓名、性别、年龄、手术名称和部位，防止差错。

6、所有门诊手术病人术前必须签署手术知情同意书。

7、无菌手术与感染手术应分开进行，先做无菌手术，后做感染手术。

8、手术完毕,所用过的器械物品及时清洁、消毒、灭菌后备用。

9、用后物品严格按医疗垃圾分类办法进行处置。

10、手术室护理人员应详细登记手术病人，按月上报。

九、手术室工作制度

（一）手术室管理制度

1、凡进入手术室的工作人员及参观人员，必须严格遵守手术室各项规章制度，更换手术室的室内衣、鞋、帽、口罩，外出时穿外出衣和鞋。

2、手术室内保持严肃、安静，不可大声谈笑，术中不能谈论与手术无关的问题，禁止吸烟、禁止带手机进入手术区。

3、各种择期手术，于手术前一天上午10时前将手术通知单送达手术室，急诊手术应填写急诊手术通知单，择期手术通知单应有科主任审核、签名，急诊手术通知单应有上级医师签名才有效。

4、严格遵守操作规程及无菌原则，防止无菌手术伤口感染。无菌手术与感染手术要严格分室进行或先做无菌手术后做感染手术，术后手术间必须彻底清洁消毒。

5、认真执行查对制度，对病人的手术部位、体位、器械、敷料、输血、用药等必须按要求反复查对，防止差错事故发生。

6、加强对手术病人的心身护理，尽量杜绝一切可能对病人造成损害的因素，确保病 47

人安全。

7、对留送病检标本，要即时登记送检，做到准确无误。

8、对各类手术用物的使用、清洗、消毒、灭菌、储存，应严格按照消毒隔离要求执行。

9、每台手术完毕，进行室内清洁、消毒。每周彻底清洁一次，每月做微生物学检测一次（包括空气、医务人员手、使用中的消毒液、无菌物品、物表等）。

10、手术器械要分科放置，专人保管，定期清点，做到帐物相符，对精密贵重仪器要建立使用档案卡及登记制度，专人保管。

11、室内一切器械物品，一般不得外借，凡是院外借用需经医务科批准。并填写借物单，按时归还。

12、值班人员不得擅自离开工作岗位，上班时间不得做个人私事，谢绝会客，非本科室工作人员不得无故在手术室逗留。

13、做好各项手术登记、资料汇总统计工作，合理收费，杜绝乱收费现象。

14、定期与临床各手术科室沟通，及时发布手术相关信息，收集各方面反馈意见和建议，不断改进工作，提高服务质量。

（二）手术室参观制度

1、非手术室工作人员未经手术室护士长允许，不得擅自进入手术室参观手术。 2 、凡需到手术室参观者，必须遵守手术室各项规则。

3、院外参观需经医务科批准并与手术室取得联系后方可参观，院内参观者需征得手术室护士长同意后方可入室参观。

4 、参观人员进入手术室必须做好登记并领取参观卡，更换手术室专用鞋或穿鞋套，穿参观衣、戴好帽子、口罩。严格遵守手术室无菌原则。在指定区域内参观，不得随意走动，并保持安静，每个手术间参观人数不得超过6 人。

5 、外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医务科申请，由医务部与手术室护士长联系，征得同意后方可参观。一般情况下，只允许参观手术室半限制区及经污染通道参观限制区。特殊情况确需进入手术限制区时，不得超过4人。正在进行手术的手术间禁止参观。

6 、参观者服从手术室工作人员的管理。不得离手术台过近（应超过30cm），以免影响无菌操作及手术进行。

7、参观结束后，归还参观卡，用物归还原处，用过的衣帽等放入指定的地方。 48

8、患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。 ` `

十、消毒供应室工作制度

1、消毒供应室工作人员，应有严格的无菌观念，熟练地掌握各种医疗器械及物品的性能和清洁、灭菌方法，卫生员和消毒员进行上岗前培训。

2、污染、清洁及灭菌物品要严格区分，各类物品应有消毒、隔离常规措施，定期检查执行情况。

3、各班人员严格遵守各种器械、物品的回收、洗涤、包装、灭菌、发放的操作规程，避免差错发生。

4、每日严格检查灭菌物品的有效期，逾期未经使用者，需重新进行处理及灭菌后方可使用。

5、物品装配应齐全，设专人负责保管，所需物品应有一定的储备量，定期检查，增添确保供应。

6、高压灭菌器应定期检查、保养、及性能测定。灭菌物品应定期进行抽样检查，并将监测结果记录存档。

7、定期征求各科室意见，及时改进工作。定期清点物品，做到帐物相符。

8、各操作室应每日进行空气消毒，每月对空气、工作人员手、物体表面培养一次并记录存档。

9、各类物品应按灭菌先后放置，发放的顺序是早，灭菌的先发放。

10、各种机器使用后，必须进行卫生处理，同时注意检查机器的各部件情况，发现异常即刻维修。

11、每日工作完毕应作好安全检查及清洁卫生工作。

12、不经常使用物品，要定期检查。

13、及时做好物资的请领、报销工作，履行节约原则。

十一、注射室工作制度

1、工作人员进入注射室应衣帽整齐、戴口罩，注射前、后要洗手，工作人员应有高度责任心和熟练的操作技术。确保病人的安全。

2、注射室的药品、器械、注射器、针头应放置有序，有菌物品和无菌物品，严格分开存放，各种消毒物品应标明失效期和启用日期及时间。

3、病人须持注射单方可注射，注射前严格执行查对制度，注射完毕要做好记录，注射单应妥善保管。

4、严格执行无菌技术操作规程，注射应做到一人一针一管，一次性注射器用后应严格按照医疗废物分类要求进行分类处理。

5、认真执行各种药物过敏试验规范，对易过敏的药物（注射前要询问有无药物过敏史）一定要做到过敏试验无阳性反应后方可注射。并应密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置并报告医师。

6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，各种器械定期消毒和更换，确保消毒液的有效浓度。

7、准备好抢救药品和器械，放于固定位置，班班交接，每日检查，及时补充更换。

8、注射室内要保持清洁卫生，每天空气消毒二次，每月对空气、物体表面、使用中消毒液、医务人员的手等进行细菌监测。

十二、换药室工作制度

1、工作人员进入换药室应衣帽整齐、戴口罩，换药操作前、后洗手，并严格执行操作规程。

2、室内严格区分清洁区与污染区，无菌物品专柜存放、清洁物品与污染物品应分别放在固定的位置，界限清楚，不得混放，每日检查、补充、更换、消毒。

3、严格执行无菌技术，换药时动作要轻，换药时做到一人一份无菌物品。先换无菌伤口，后换感染伤口。

4、严格执行消毒隔离制度，使用干燥的无菌持物钳及缸应注明启用时间，每四小时更换高压灭菌一次。

5、室内应保持清洁、整齐，用后物品按要求及时处理，每日紫外线空气消毒二次，认真做好记录，每月监测空气细菌培养一次。

6、医疗废物应按要求严格分类收集，并认真做好交接记录。

十三、输液区管理制度

1、严格无菌技术操作，进入工作区要穿戴好工作服、帽子、及口罩。

2、遵医嘱做好各种治疗及操作，严格执行查对制度，防止差错事故发生。

3、合理安排座位，维持输液秩序，对行动不便的病人主动做到座位处服务。

4、认真观察输液病人的病情变化，如发现病人有输液反应，立即通知首诊医生处理，紧急情况下先通知观察区医生处理，同时通知首诊医生到场。

5、输液区每天空气消毒二次，每次一小时。

6、每月空气培养、监测一次。

7、输液区物品摆设有序，台面、地面保持清洁。

十四、治疗室工作制度

1、进入治疗室必须穿工作服，戴好帽子及口罩，治疗前必须洗手。非本室工作人员不得随意进入治疗室。

2、治疗室工作人员负责清洁卫生，每班必须用消毒水抹洗治疗台及治疗车、用物等，保持桌面窗台无灰尘，抽屉及柜橱内物品应清洁、整齐。

3、治疗时间必须严肃认真，思想高度集中，不得在室内谈笑。

4、严格遵守无菌技术操作规程和查对制度，杜绝差错事故。

5、一切物品均应妥善保管，定期清理，防止过期变质和霉变，严格交接手续。

6、器械物品用完后应及时清洁消毒，补充完善。

7、严格执行消毒隔离制度，每日空气消毒二次，每次一小时，每月进行空气细菌培养。

8、治疗室应区分清洁区、污染区，有菌物品和无菌物品应分开放置。对传染病人用过的器械、敷料，应及时清理消毒。

9、医疗废物应按要求严格分类收集，并认真做好交接记录。

十五、产房工作制度

1、严格执行无菌操作规程，进入产房，按要求更衣。护理人员进行接生或阴道检查前必须按洗手规则刷手。

2、产房的抢救药品、物品必须定位、定数，专人负责管理，用后及时补充或更换，定期进行检查，以确保抢救工作顺利进行。

3、产房实行24小时值班制，当班人员不得擅离岗位。

4、严格执行床边交接班制度。交接班人员应按常规仔细检查产妇并做好记录。

5、工作人员应认真负责，态度和蔼，关心体贴产妇；助产士要做好产妇的心理护埋，解除产妇的思想顾虑，鼓励产妇进食饮水，支持和保护自然分娩。

6、密切观察产程进展，认真描绘产程图，严格按产程图时限处理其变化。

7、产程中的干预措施，必须要有医学指征，特别要掌握计划分娩、催产素滴注和剖宫产分娩的医学指征。

8、胎儿出生时必须有两名以上助产人员在产房；分娩过程中发现异常，立即通知医师，到产房处理。

9、产房必须配备保温及降温设备，室温应保持在摄氏25-26度。定期通风消毒。 51

10、新生儿娩出并处理完毕后，先抱给产妇确认性别，仔细核对母亲床号、姓名、分娩时间及新生儿性别后方可给新生儿戴上手圈；正常新生儿应在产后半小时内进行早接触、早吸吮，并做好记录。产后2小时在产房观察期间，应让新生儿与母亲在一起。

11、接产后，接生人员应严密观察产妇的子宫收缩情况、阴道出血量及新生儿情况，完整填写分娩记录，并及时登记。填写时字迹要清晰、整齐。

十六、新生儿室工作制度

1、入室前须更换衣裤、鞋，戴口罩、帽子。非本室工作人员未经允许不得入内。

2、接触患儿前须用流动水洗手，须使用新生儿室专用的听诊器、体温计等医疗器械。

3、工作人员患感冒或其他传染病，皮肤有化脓性疾病患者，不得在本室工作。

4、新生儿室室温保持在25-27℃，相对湿度55-65％，保持室内空气清新。

5、新生儿每日洗澡、更换灭菌衣服，喂奶时所用毛巾每次更换并消毒，奶瓶、奶嘴一用一消毒。

6、患传染病的新生儿须与其他新生儿隔离。

十七、ICU护理工作制度

1、有专科主管护师或护师任护士长或组长，并由受过专门训练、医德优良的护师或护士担任监护室工作。、

2、24小时分三班轮值，实施持续监护，监护人员要坚守岗位，不得擅自离岗。

3、建立一套完整的制度，包括各班岗位职责，工作日程，交接班制度，抢救工作制度，监护室清洁、消毒隔离制度、工作人员出入室制度，收治病人或转出病人制度，监护记录和资料保管制度，仪器使用、保管、维护、交接制度，药物保管制度等。

4、护士长组织每日查房，并经常巡视、了解病人所需，同时要根据病情变化指导制定护理计划。

5、建立业务学习制度，不断更新知识，提高对重点疾病的观察和分析能力。及时发现病情变化，提供正确可靠的诊断依据。及时应急处理，使病人获得及时抢救机会。

6、做好各种监护记录，资料要妥善保存。

7、监护病人一般不允许探视，特殊情况可每次一人，探视时间不得超过15分钟，但要注意心理动向，及时做好心理护理，严格做好病室消毒工作，严防交叉感染。

8、护理人员须具备较扎实的医学理论和临床专科知识，以及心电图及电子技术等基本知识，并熟练掌握心脏复苏技术及抢救药品的使用。

9、掌握监护仪器的结构原理，熟练掌握操作技术和维护、保养、消毒知识，随时监 52

测仪器的灵敏度并给以调整。

10、工作时间坚守岗位，保证各种管道通畅和监护装置的正常运转，严格执行无菌技术操作，加强基础护理，防止并发症和差错事故发生。

十八、消毒隔离制度

1、医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。

2、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。操作时戴好口罩、帽子，诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷套（巾），床旁桌做到一桌一巾，使用药杯、痰杯，体温计、止血带一人一用一消毒。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌，常规器械消毒灭菌合格率100%。无菌物品应专柜存放，均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天，过期应重新清洗、包装、灭菌。

4、消毒用碘酊及酒精注明名称及浓度，消毒瓶应加盖并每周灭菌两次，无菌溶液注明开瓶时间及用法，常用无菌敷料罐、无菌储槽使用后应及时盖严，注明启用时间，一经打开使用时间不超过24小时。使用干燥的无菌持物钳及缸应注明启用时间，每四小时更换高压灭菌一次。

5、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

6、治疗室、换药室区分清洁区和污染区，无菌物品与污染物品分开放置。

7、治疗室、产房、换药室、口腔科及重症监护室等重点部门每日空气消毒二次，每天用500mg/L含氯消毒液擦抹治疗桌台面、椅、门等物体表面，地面每日湿式拖扫，每周大清洁一次。擦布及拖布应有标记且专物专用，用后消毒清洗晾干备用。每月对空气、物体表面、医护人员手细菌监测，应符合标准。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时及时更换。

8、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。遇污染时即刻消毒。

9、便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

10、厌氧菌、绿脓杆菌、SARS、禽流感病毒等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。

11、凡一次性医疗卫生用品使用后，按照医疗废物管理规定进行分类处理，并做好记 53

录。

12、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。

13、口腔科和放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科消毒严格执行《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求。

14、对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器、舌钳、开口器、喉镜等使用后均应进行严格消毒灭菌处理。

15、各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，严格执行《内窥镜清洗消毒技术规范》的要求，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。

16、对传染病患者及其用物按传染病管理有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

相关推荐

护理抢救工作制度

第二篇：修改护理工作制度

专栏推荐