脑梗塞患者标准护理计划

1潜在并发症：感染

【评估】

1. 监测生命体征、瞳孔和意识状态，q_________h

2. 评估脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散打

【措施】

1. 争取抢救时间，及时报告医生，同时使用脱水剂

2. 使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水降颅压的作用

3. 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，有痰者，应及时吸痰

4. 为防止呕吐物反流造成误吸，应将头偏向一侧

5. 呼吸不规律者不宜频繁更换体位，但要注意压疮的发生，护理者可将手伸至病人身体受压处进行按摩，以促进血液循环

2.1清理呼吸道无效

相关因素

痰液粘稠无力咳出

预期目标

1. 病人学会有效排痰的方法。

2. 保持病人呼吸道通畅。

措施

1. 每日开窗通风2次，每次15~20min，保持病室空气新鲜，并调节室温在18~20摄氏度，湿度在50%~60%。

2. 鼓励并协助病人翻身，q___h，同时给予病人翻身拍背，由下向上，由外向内，在拍背的同时鼓励病人咳嗽。

3. 指导病人有效的咳嗽，对病人所做的努力和进步给与肯定。

4. 每次饭前一小时，鼓励并协助病人排痰，排痰后给与舒适体位，嘱病人休息。

5. 排痰后做好口腔护理，去除口腔内残留物，增加病人舒适感。

6. 保证病人充足摄水量，一般2000ML/24H，以降低分泌物粘稠度。

7. 必要时，给予雾化吸入并吸痰

8. 鼓励并协助脑出血恢复期的病人，在床上坐起或下床活动，以利于痰液排出。 吸烟刺激呼吸道分泌物增多，劝吸烟者戒烟。

2.2潜在并发症：坠积性肺炎

【评估】

1. 评估病人的呼吸形态

2. 监测体温变化

3. 观察感染的症状和体征

【措施】

1. 协助病人采取舒适体位

2. 指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动

3. 给病人翻身和拍背q___h,又下向上，由外向内，并鼓励咳痰

4. 注意口腔卫生，进餐后协助漱口，重者给予口腔护理

5. 维持足够的营养，水分和维生素

6. 指导病人/家属认识肺部感染的症状和体位，包括体温升高，呼吸加快，心率加快

7. 限制探视，减少交叉感染的机会

8. 如果已经发生坠积性肺炎，遵医嘱使用抗生素，体温超过38.5℃，给予物理降温

9. 遵医嘱给予持续低流量吸氧，并保持管道通畅

10.遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰

2.3有误吸的危险

【相关因素】

吞咽障碍

【预期目标】

病人不发生误吸

【评估】

1. 评估病人吞咽困难的程度

2. 了解哪种稀稠度的食物，使病人容易接受

【措施】

1．

2．

3．

4．

5．

6． 进食时，协助病人采取舒适体位，将床头轻度抬高 喂饭动作药轻巧，给病人充分吞咽的时间，不要催别人 药物需研碎后在服用，以利吞咽 饭前1小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅 指导病人使用饮水管，不要太用力吸，防止呛咳 进食后，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出

严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲

3潜在并发症：消化道出血

【评估】

密切观察病人的呕吐物、大便颜色和量，评估有无消化道出血

【措施】

1.讲解消化道出血的原因，安慰病人，消除紧张情绪

2.遵医嘱给予禁食或流食，避免刺激性食物，诱发出血

3.及时准确地使用止血药

4.保持病人的衣裤整洁，如果被呕吐物或大便污染后及时更换

5.准确记录出入量，保持水、电解质平衡

6.创造安静舒适的环境，保证病人的休息

7.通风每日2次，每日15~20min，保持病室空气新鲜，无异味，同时注意保暖 4疼痛

相关因素

颅内压增高

预期目标

病人诉说疼痛减轻。

评估

1. 倾听病人有关疼痛的诉说，评估病人疼痛的部位、程度、相知、除继续时间等。

2. 观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔及意识状态，注意有无脑疝的前驱症状。 措施

1. 向病人解释疼痛的原因。

2. 提供安静、舒适，光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。

3. 安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。

4. 遵医嘱给予脱水剂和止痛剂。、

5. 给药半小时后，观察头痛有无缓解，若无缓解通知医生。

6. 做各种操作时要轻巧，以免加重病人头痛。

指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。

5语言沟通障碍

相关因素

失语症或说话不清楚。

预期目标

1. 病人能够有效地表达基本需要。

2. 病人能最大限度地保持沟通能力。

3. 病人及家属对沟通障碍保持理解。

4. 病人能满意地使用改变后的交流方式进行交流。

评估

评估病人以往和目前的语言能力：包括读、写、理解能力以及受教育水平。 措施

1. 给病人解释不能说话的原因。

2. 注意病人的自尊心，因为无法表达自己的需要及感情常使人十分自卑。

3. 为病人提供安静的交流环境。

4. 根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚，简单的指导。

5. 鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。

6. 可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。

7. 尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头、摇头来回答。

8. 利用读唇语获得病人要表达的信息。

9. 同病人交谈时要有耐心，态度药和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病

人紧张或急躁。

10.鼓励病人慢慢的说，并重复自己的要求，不要急躁。

11.使用一些相应的提示物，如说床时指以下床等等。

12.给病人足够的时间做出反应。

13.给病人提供自由交谈的机会。

14.鼓励家属跟病人交流。

15.指出取得的进步，鼓励病人。

6吞咽困难

相关因素

神经肌肉损伤

预期目标

病人能摄取食物而补发生误吸。

评估

1．

2．

措施

4. 协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。

5. 选择软饭或半流食，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

6. 给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要少，要让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。

7. 在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。

8. 进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。

9. 喂药时，将药片研碎，以利吞咽。

10.准备好吸引器于病人床前，以防误吸。

11.面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。

12.给病人充分的进餐时间，以保证病人进食量和摄取足够的营养。

13.必要时遵医嘱给予鼻饲。

14.脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。 7躯体移动障碍

相关因素 评估病人的偏瘫部位和程度。 评估病人吞咽困难的程度。

1. 偏瘫

2. 平衡或谐调能力降低

3. 肌张力增高

预期目标

1. 病人恢复最佳活动功能

2. 病人身体活动能力增强

3. 病人学会摆放瘫痪肢体的位置，保持身体平衡

评估

1. 评估病人四肢无力的程度

2. 评估病人移动和改变体位的能力

3. 评估病人精细运动的能力

4. 评估病人整体动作的能力

5. 判断病人主动和被动活动的范围

6. 评估有无影响肌张力变化的因素

措施

1. 给病人讲解活动的重要性

2. 保持关节功能为，防止关节变形而失去正常功能

（1） 用枕头维持手臂外展的姿势

（2） 肘部稍微屈曲

（3） 仰卧位时肩关节该国肩部水平

（4） 膝下放枕头，防止骨关节外旋，以毛巾卷曲放在髋关节外侧

（5） 使用足托板时足与床成直角，防止足下垂

3. 至少每2H改变一次体位，由于病人肢体感觉及运动更能障碍，改变病人体位时药注意一定的次序，以免造成病人不必要的损伤

4. 每日3次四肢的主动和被动活动锻炼

5. 随着病情的未定，和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量

6. 教会病人及家属锻炼和翻身的技巧

7. 训练病人的平衡和谐调能力

（1） 评估病人肢体活动的能力，鼓励病人从轻微的活动开始恋曲，逐渐增加活

动量

（2） 训练病人肢体动作的协调性，开始时集中训练近端肌肉的控制能力，然后

训练远端肌肉的控制能力

（3） 村连病人保持平衡的能力，如坐位时着力点为臀部，站立时为足部，注意

保证病人安全

（4） 教会病人及家属锻炼和提高平衡，谐调技巧

（5） 向病人及家属反复强调训练时注意安全

8. 针对肌肉强直的训练

（1） 训练环境药安静，时病人的注意力保持集中

（2） 开始活动前先热敷肢体，减轻肌张力

（3） 轻柔的，有节律的伸展肌肉

（4） 通过理疗减轻肌肉强直

（5） 按医嘱给予药物减轻肌肉轻质

（6） 必要时遵医嘱使用夹板，固定强制的肢体，同时密切的观察肢体肌张力的

变化

（7） 、靠苏病人及家属肌肉强直的变现和减轻肌肉张力的办法

9. 脑出血恢复期鼓励病人并协助病人做渐进运动

（1） 协助病人在床上嫚嫚做起

（2） 坐在床沿摆动腿部数分钟

（3） 下床是，使用辅助工具或有人搀扶

（4） 活动时间要逐渐延长

10.鼓励病人使用监测手臂从事自我照顾的活动，协助患侧手臂惊醒活动，促进功能恢复

11.加强对病人保护，下床活动初期有人保护，防止损伤

8活动无耐力

相关因素

长期卧床，虚弱疲乏

预期目标

1. 病人表示需要增加活动量

2. 进行活动时，病人表示舒适度增加

措施

1. 心理护理，消除紧张情绪

2. 了解病人所能活动的程度及范围

3. 与病人仪器制定计划，促进独立性和降低疲劳感

4. 计划的最高目标应该时实际你的，病人能够达到的，以增强其自自信心

5. 吧正充足休息，活动循序渐进

6. 指导并协助病人使用辅助工具

7. 保证病人经常使用的物品在其伸手可得处

8. 把障碍物从病人活动区域移开，提供充分环境

9. 关心体忒病人，充分肯定病人应取得巨大进步，不免其急躁情绪

10.给予伴有生活护理

9.1感知改变

相关因素

感知觉障碍

预期目标

1. 病人身体的感知觉障碍部位无损伤。

2. 住院期间病人不发生皮肤损伤，包括褥疮。

3. 病人学会使用其他方法感知事物。

评估

1. 评估病人对轻微触摸，针刺和温度的感知觉功能。

2. 评估病人的本体感觉功能。

3. 检查病人有无超敏性反应。

4. 通过体检确定病人身体的感知觉障碍部位和程度，并随时观察有无损伤。 措施

1. 每日用温水擦洗感知觉障碍的身体部位，以促进血液循环和感知觉障碍。

2. 指导病人家属经常做肢体主观活动。

3. 包括家属/照顾着在内经常给病人做肢体按摩和被动活动。

4. 注意病人的肢体保暖，但慎用暖水袋，防止烫伤。

5. 协助翻身，1/2h。

6. 保持病人床铺清洁、平整、干燥、无渣屑，防止感知觉障碍的身体部位手损

伤。

7. 给病人加床档，防止坠床。

8. 恢复期病人练习行走时，应搀扶病人，并清除活动范围内的障碍物。

9. 使用热水时，指导病人用健侧的手试体温，避免烫伤。

10.给病人做知觉训练，——次/24h，如：砂纸、毛线等刺激触觉；用冷水、温水刺激温度觉；用针尖刺激痛觉。

11.给病人定时做皮肤检查并教会病人检查皮肤的方法，告诉病人局部长期受压力可能出现的结果。

12.用粗布或手刺激患肢，促进其恢复，同时教会病人/家属促进感觉恢复的常压方法。

13.向病人解释各种刺激的感觉。

14.有规律的活动患肢。

15.保证病人所处的环境绝对安全，如避免温度过高或温度过低，避免有锋利物等。

9.2感知改变/单侧感觉障碍

相关因素

中风引起通常感知觉能力的中断。

预期目标

1. 病人不发生损伤。

2. 病人的眼睛和健侧上肢可越过身体中线。

3. 病人在日常生活中可观察和触摸到患侧。

4. 病人开始注意用双手洗刷，穿衣，进食。

5. 病人和家属表达认知缺陷。

评估

1. 评估病人的感知觉。

2. 进行视野缺陷试验。

3. 观察病人进行日常活动的情况。

4. 观察病人对来自患侧声音的反应。

5. 进行画图试验测试病人有无空间的受损。

6. 观察病人部分感觉缺失的表现以及空间混淆的程度。

7. 让病人指出身体的不同部位。

8. 评估病人周围环境是否安全。

措施

1. 急性期从健侧接近病人，恢复期从患侧接近病人，这样可以鼓励病人使用患肢。

2. 将呼叫灯置于病人健侧，以便病人有急事时及时呼叫，保证病人的安全。

3. 刺激病人的患肢，从患肢接近病人，呼叫病人的名字。

4. 将食物切成小块，放在盘中，便于病人食用。

5. 在患侧上肢带手表或鲜艳的手镯，以引起病人的注意。

6. 提供一面镜子给以日常生活能力的视觉提示，用言语鼓励病人取得的成绩，恢复其早日康复的新鲜信心。

7. 和病人一起动手操作和进行画图，写字等训练。

8. 病人阅读时可以在每一行的下面画线提示病人读完一整行在读下一行。 交给病人使用代偿性方法减少损伤的机会，如：转动头部用健侧眼睛扫视。 10有受伤的危险

相关因素

1. 意识模糊

2. 肌无力

3. 感觉缺失

4. 整体调节能力的改变

5. 大脑功能受损

【预期目标】

1. 病人维持气道通畅

2. 病人维持正常的心电图形态与节律

3. 病人的呼吸频率和节律正常

4. 病人体温正常

5. 病人的水电解质平衡，体液量正常

6. 病人不发生身体受伤

7. 病人能够达到最佳的活动水平，并能避免受伤

【评估】

1. 询问病人有无心脏病、高血压病史

2. 监测生命体征

3. 监测基础心电图并观察其变化

4. 监测呼吸频率节律，呼吸音和病人能否咳出痰液

5. 检查病人的吞咽能力

6. 观察由于神经源性的肺水肿导致的呼吸困难的表现:紫绀、烦躁不安，呼吸短促，鼻翼扇动

7. 监测出入量及尿比重

8. 监测电解质变化

【措施】

1. 平卧位，头偏向一侧，每2~4h更换一次体位，每次改变体位时需监测血压

2. 鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，以保持呼吸道通畅

3. 必要时提供呼吸支持，并给予相应的气管和气管内护理

4. 按医嘱给氧

5. 避免增加颅内压的检查

6. 教给深呼吸的技术

7. 急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动

8. 保持体温在正常范围，高热时给以降温措施

9. 观察并向病人解释药物在体液和电解质平衡方面的作用

10.按医嘱给予或限制液体入量，以维持血容量

11.按医嘱给予加压素

12.使用泡沫褥垫、脚支架、肘垫以预防皮肤损伤

13.使用保护性约束，如床档，以预防病人受伤同时又允许其适当活动

14.鼓励病人活动时寻找帮助

15.保持周围环境中无障碍物

16.把病人经常使用的物品放在病人伸手能拿到的地方

17.检查病人有无紧身的衣服和刀伤、烧伤、碰伤的情况

18.把病人安排在离护士站近的房间里，便于巡视观察，随时发现问题

19.病人使用锐利的或可能损伤病人的物品时应有人指导并协助

指导病人/家属预防在家受伤的方法

11潜在并发症：泌尿系感染

【评估】

1.评估泌尿系感染的症状和体征

2.监测体温变化

【措施】

1. 注意个人的清洁卫生，勤洗会阴部，勤换内裤

2. 给卧床的女病人做会阴冲洗，bid

3. 保证病人的液体入量，2000ml/24h，以利排尿

4. 维持足够的营养和维生素

5. 需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染

6. 对留置导尿的病人，用新洁尔灭进行尿道口消毒，bid，同时保持尿管外端的清洁

7. 指导病人家属认识泌尿系感染的症状和体征，如：尿痛，局部肿胀，发红

8. 保持尿管通畅，并观察引流液的性质

9. 保持床单位清洁、干燥，以减少尿管污染机会

10.保持尿袋低于膀胱，病人搬动时要夹管，以防止尿液反流造成感染

11.如果已经发生泌尿系感染，遵医嘱使用抗生素，体温超过38.5度给予物理降温

12.必要时遵医嘱做膀胱冲洗，bid

12.1完全性尿失禁

相关因素

神经病变

预期目标

1. 病人呢个掌握改善排尿方式的计划

2. 病人尿床的次数减少

评估

了解病人排尿习惯及排尿时间

措施

1. 鼓励病人多饮水，2000ML/24H，并在饮水后2-3H内提出病人排尿

2. 改善病人尿失禁时可以随着出血的吸收而好转

3. 指导病人增加膀胱容量的技巧，制定训练膀胱的计划，以延长两侧排尿的间隔

4. 制定病人排尿时间表，避免膀胱过度冲盈

5. 使用脱水剂的病人，床旁准备便器，以免病人心理紧张

6. 避免饮用刺激性饮料，如咖啡，以减轻对膀胱的刺激

7. 提醒病人万分后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿

8. 急迫性尿失禁的病人态度和蔼，不要职责病人，以免加重尿失禁

9. 每次使用脱水剂或饮水半个小时或，及时给予便器

10.根据平常失禁时间及失禁的先兆表现，提前给予便器

11.夜间叫醒病人并协助排尿

12.必要时嘱医嘱留置导尿，定时开放娘

13.做膀胱功能训练，BID。用生理盐水500ML经尿管诸如膀胱，时膀胱充盈，再将500ML液体全部防出，时膀胱排空，一次训练膀胱肌肉收缩

12.2、完全性尿失禁

相关因素

膀胱容量减少

预期目标

1.病人能按计划改善排尿方式

2.病人按规定时间排尿

评估

了解病人排尿习惯及排尿时间

措施

1.了解病人排尿习惯及排尿时间，鼓励病人多饮水，2000ML/24H，并在饮水后2-3H内提出病人排尿

2..指导病人增加膀胱容量的技巧，制定训练膀胱的计划，以延长两侧排尿的间隔

3.指导病人排尿时间表，避免膀胱过度冲盈.使用脱水剂的病人，床旁准备便器，

以免病人心理紧张

4.避免饮用刺激性饮料，如咖啡，以减轻对膀胱的刺激

5.提醒病人晚饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿

6.急迫性尿失禁的病人态度和蔼，不要责怪病人

13 排便失禁

相关因素

排便意识减低

预期目标

1. 病人解除肛周皮肤刺激

2. 病人排便失禁次数明显减少

膀胱

1. 记录排便失禁的次数，总结排便规律，观察有无先兆表现

2. 观察每次叛变是今后，肛周皮肤情况

措施

1. 每次排便失禁后做皮肤护理

（1） 垫保护点

（2） 用热买进擦洗肛周皮肤

（3） 涂氧化锌软膏

（4） 经常更换床单和内衣裤

2. 根据所观察的排便先兆表现及排便规律，提前给予便盆

3. 对病人表示同情，不应该有厌烦情绪，以免加重病人的思想负担

4. 避免使用粗纤维及刺激性强的食物

5. 教会病人有医师的做收缩肛门的活动，每次2MIN，BID。增加会阴周围肌肉及肛门括约肌的收缩力

14．1进食自理缺陷

相关因素

1. 医源性限制

2. 偏瘫

预期目标

1. 病人适应无法进食的状态。

2. 病人接受护理人员在进食时给予的帮助。

3. 病人能够自我进食。

评估

评估病人进食自理的能力

措施

1. 给病人讲解在床上进食的必要性。

2. 给病人创造一个清洁、安静的进餐环境，使之进餐时心情愉快。

3. 协助病人采取舒适的进食体位：仰卧，床头稍微抬高，头偏向一侧。

4. 颌下铺餐巾，以免食物残渣污染床单。

5. 给病人提供充足的进餐时间：喂食速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼。

6. 协助病人进餐时应态度和蔼，避免及早。

7. 进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。

8. 保持口腔清洁，仅是前后做好口腔护理。

9. 指导病人正确使用吸水管饮水。

10. 进食后，为病人清洗餐具，整理床单位，并给于舒适卧位。

14.2 穿衣自理缺陷

相关因素

1. 医源性限制

2. 偏瘫

预期目标

1. 病人接受护理人员给予的帮助

2. 病人能够自己穿衣

评估

评估病人穿衣自理的能力

措施

1. 为卧床病人选择宽松肥大的衣服。

2. 为偏瘫病人穿衣时，先穿患侧，后穿健侧；脱衣时，先脱健侧，后脱患侧。

3. 脑出血急性期，为避免搬动病人头部，可以把上衣反穿

4. 穿裤子时，应托起病人臀部，避免生拉硬拽，以防擦伤病人皮肤

5. 保持衣裤清洁

6. 更衣时，注意保暖

14.3 入厕自理缺陷

相关因素

1. 医源性限制

2. 偏瘫

预期目标

1. 病人接受护理人员给予的帮助

2. 病人能够自己入厕

措施

1.向病人解释床上大小便的必要性

2.病人需要大便时，及时给予便器

3.嘱病人大便时勿用力，以免再出血

4.注意保护隐私

5.取放便盆时，动作轻柔

6.长期导尿病人，定时开放引流管，以利于膀胱功能锻炼。

7.鼓励病人摄入足够的水分和均衡饮食，以促进排尿和排便 14.4 卫生自理缺陷

相关因素

医源性限制

2.偏瘫

预期目标

1. 病人诉说身体感觉清洁、舒适

2. 病人接受护理人员给予的护理

评估

评估病人的卫生状况、自理能力和所需要的帮助。

措施

3. 给病人讲解清洁护理的重要性。

4. 做好晨间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背，增加病人舒适感。

5. 做好晚间护理：口腔护理、会阴冲洗、温水擦洗并泡脚，增加病人舒适感，以促进睡眠。

6. 每周一次床上擦洗，及时更换内衣、内裤。

7. 操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。

8. 保持床单位清洁、干燥。

15有废用综合征的危险

【相关因素】

偏瘫

【预期目标】

1. 病人原因接受帮助进行活动

2. 病人在帮助下可以进行肢体活动

【评估】

评估病人和家属对康复阶段功能锻炼的重要性的人数

【措施】

1. 向病人及家属讲解功能锻炼的重要性

2. 与病人/家属一起制定锻炼计划

（1） 保持关节功能位，防止关节强直

（2） 经常进行肢体按摩和肢体被动活动

（3） 鼓励并协助病人肢体做主动活动

3. 给病人生活上的帮助，如洗漱、进餐、入厕、穿衣

4. 给病人做神经肌肉电刺激，促进肢体功能恢复

5. 鼓励病人在主动/被动活动中，练习肌肉的力量和耐力

6. 鼓励病人最大程度地发挥自理能力

7. 肢体功能仍未安全恢复者，指导家属出院后继续为病人做被动运动及按摩，并鼓励病人坚持功能锻炼，以减少后遗症