吉首大学

　　　　JISHOU　UNIVERSITY

社区医学（设计）

【摘要】

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以气道不完全可逆性气流受阻为特征的疾病。气流受阻通常呈渐进性，并与肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应有关,COPD成为影响我国人民健康的慢性病之一。对COPD患者进行系统、合理、切和实际的健康教育是延缓疾病发展，减少并发症，减轻经济负担，提高生活质量的一种有效方法。教育重点内容包括COPD 的危险因素、早期表现、肺功能检查意义、防治方法、康复训练措施以及疾病的社会和经济危害等^[1]。

【背景】

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和死亡率居高不下, 因肺功能进行性减退, 严重影响患者的劳动力和生命质量^[2]。1992年在我国北部和中部地区对102230名农村成年人进行了调查，COPD的患病率为3%，在农村COPD占疾病死亡率的首位^[3]；20##年我国慢阻肺的发生率为3.17%。据推测，目前我国约有2500万慢阻肺患者^[3]，近年来，由于慢阻肺患病率及死亡率日渐增高，据统计，慢阻肺目前居全球死亡原因的第4位，我国慢阻肺患病率占40岁以上人群的8.2％^[4]，造成严重的社会经济负担。

COPD的病因有多种，研究发现多种因素与慢阻肺的发病率升高有关。如吸烟、吸入职业粉尘和化学物质、空气污染、呼吸道感染、气候变化、气道高反应性等^[5]。目前的现状是虽然数以亿计的患者每天都在和慢阻肺斗争，但它却是全球最缺乏诊断和治疗的疾病杀手。据估计，有50％以上的患者不知道自己患有此病^[1]。

COPD患者的教育、管理是COPD防治工作中不可缺少的重要部分^[6],但目前在社区管理、健康教育方面情况并不理想。我国目前尚没有COPD专科护士, COPD教育的组织、管理力量较薄弱, 社区健康教育更是如此。应由医生、护士、营养师等专业人员组成的COPD教育小组多不健全, 大部分地区COPD社区健康教育仅靠社区护士和专科医生在完成治疗和医疗工作的间隙义务承担,人力投入有限,也无法保证持久性, 而且社区护士中接受了专门的COPD健康教育培训的也不多, 不能满足日益增长的广大COPD患者的教育需求。为防止病情进展以及降低病死率，缓解症状，提高运动耐量，改善健康状况，有效防治合并症，防治急性发作，加强疾病早期的预防和稳定期的健康教育和管理，提高对慢阻肺的认识，提高COPD患者的生活质量。

【项目目标】

总目标

通过开展健康教育工作，使人们树立正确的健康意识，养成良好的生活和行为方式，消除COPD的危险因素，降低COPD的死亡率，提高他们生活质量。

具体目标

1、教育目标：项目实施一年后，社区人群对相关知识的知晓率达到75%。

2、行为目标：项目实施两年后，社区人群吸烟率下降2%。

3、健康目标：项目实施五年后，社区人群COPD患病率下降2%。

4、政策与环境目标：①100%的所辖社区有健康教育宣传栏。

                   ②100%社区人群知晓COPD的相关政策。

③90%以上人群能够享受到随诊教育。

【目标人群】

重点人群：年龄40岁以上，反复呼吸道感染3个月以上并持续多年；有长期吸烟史，长期受到室内污染；从事职业有有粉尘和化学物质接触环境人群。根据COPD严重程度分级，将不同人群纳入分级标准。分级标准^[5]

0 级：高危    有患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽，咳痰症状；

I 级：轻度    FEV₁/FVC<70%，FEV₁%pred≥80%预计值有或无慢性咳嗽，咳痰症状；

Ⅱ级：中度    FEV₁/FVC<70%，50%≤FEV₁% pred〈80%；

Ⅲ级：重度    FEV₁/FVC<70%，30%≤FEV₁% pred〈50%；

Ⅳ级：极重度  FEV₁/FVC<70%， FEV₁% pred〈30%。

一般人群：社区的其他人群。

【项目实施策略】

组织策略

1、把COPD（包括慢性病）防治计划列入政府的议事日程，全面规划。

2、开展以社区为基础的慢性病综合性防治，把医疗服务与社会服务紧密结合起来。

3、完善社区健康服务科持续发展体系和服务。

技术策略

针对不同目标人群开展不同内容的健康教育：

1、COPD病人的健康教育：了解什么是COPD，COPD的危害，COPD的危险因素，健康的生活方式，有针对性地行为纠正和生活方式指导；加强随访和管理，通过健康教育让病人知道坚持按时服药和非药物治疗的重要性，正确认识治疗COPD药物的疗效和副作用；早期诊断、早期治疗，预防病情恶化，预防复发，促进功能与心理康复。

2、COPD高危人群健康教育：了解什么是COPD，COPD的危害，健康生活方式，高血压的危险因素，有针对性地行为纠正和生活方式指导；生活方式干预，消除行为危险因素，如减少吸烟次数、戒烟等；采取有效监测，及时脱离危险环境，如空气污染严重的地方、职业粉尘和化学物质；定期检查肺功能，有危险因素的人群，尤其是40岁以上大量吸烟的人，应常规进行慢阻肺疾病的检查，以尽早发现病情，利于控制。

3、健康人群健康教育：通过健康教育与健康促进，使儿童从小树立健康观念，养成良好的卫生习惯，从小预防COPD；促使“知、信、行”向有利于健康的方向发展，矫正不良习惯，建立健康的生活方式。

4、加强对COPD病人最有影响力的人群的健康教育：通过健康教育使病人家属、亲朋好友、近邻、街道干部、医护人员等去影响病人，监督其从医行为，逐步改变不良习惯。

针对不同的健康教育内容采取的相应策略：

1、与新闻媒介合作，在电视台、电台、报刊上普及医学科普知识，提高居民健康知识和自我保健能力。

2、利用社区健康教育宣传栏，举办墙报、展览等，普及COPD相关知识。

3、组织专题教育讲座，编印发放预防COPD健康教育资料、画册。

4、开展家庭病床的健康教育（引入视频资料或是带有方言的录音材料），提高病人与家庭成员急救、护理、康复技能。

5、实施座谈会、心理咨询等计划，及时疏导大家的不良情绪。

6、随访：针对高危人群建立个人教育随访档案，采用集中授课（每月一次）、随访上门（不定期）、电话询问（不定期）。每季度安排人员为他们做一次肺功能检查，并登记在案。观察指标：COPD患者不良行为的改变及监测的肺功能改变。

【项目主要活动安排】

项目实施进度样表（第一年）

【项目预算】

项目实施经费使用预算养表（第一年）

【项目组织管理实施】

1、成立监督小组，由专人负责整个项目的监督实施工作。

2、进行阶段性效果评估，每个月针对社区居民肺功能检查结果，整理分析肺功能变动情况，以及居民对COPD健康教育的掌握程度，评估本月健康教育实施效果。

3、对工作进度进行不定期监测（每一个月做一次总结），对项目工作人员能力进行强化（每一个月做一次总结），严格按照项目工作计划表操作，防止项目超时。

4、充分利用社会动员与行政干预协调好社区各部门间关系；发动群众进行大众宣传。

5、对经费使用情况进行监督，并记录详细使用情况，及时汇总最新经费情况（每个季度通报一次），保障经费使用公开透明，同时防止超支。

【项目监督与评价】

根据本项目的实施情况以及结果进行评价，相关的评价问题以及评价指标如下：

1、本项目的评价问题

过程评价：评估COPD防治过程中实施各项活动的效率。

近期效果评价：COPD的危险因素及危害，COPD的症状，预防COPD的措施，利用现有医疗保健措施的能力。

中期效果评价：依从性行为，如病人是否遵医嘱咐服药；非药物治疗执行情况，包括生活方式，戒烟，职业环境状况改善与否等。

远期效果评价：评估人群COPD的患病率COPD病人血压控制率，进而评估慢性呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病的患病率和死亡率的下降。

2、本项目评价的相关指标

（1）社区老年居民COPD防治知识的知晓率

（2）人群吸烟率

（3）人群受室内污染率与接触粉尘与化学物质率

（4）COPD病人服药率

（5）COPD控制率

【项目主要成员】                                                                                      

参考文献：

[1] 刘丽萍,赵庆华.慢性阻塞性肺疾病健康教育的研究进展[J].解放军护理杂志,2007, 24(1):43-44.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460.

[3] 刘新民,等.慢性阻塞性肺部疾病研究进展.中国全科医学杂志,2000,3(1):77-79.

[4] Ana S.M. Afonso，Katia M.C. COPD in the general population:Prevalence，incidence and survival [J].Respiratory Medicine,2011,105(1),1872-1884.

[5] 葛均波,徐永健,等.内科学[M].第八版.北京:人民卫生出版社,2013.24-25.

[6] 何权瀛.积极开展慢性阻塞性肺疾病的教育和管理.中华全科医师杂志,2004,3(4): 234-235.