异地居住人员医疗保险申请表

                                                                                                                        （ 表24）

       申报人签字:                 社保机构审批人：

                            

                                   社保机构经办人：                  社保机构（章）

      

 

第二篇：职工医疗保险异地居住人员申请表

双城市职工医疗保险异地居住人员申请表

填表须知：

1、  在所居住地选择2家二级以上的当地医疗保险定点医院，须当地医保部门加以认定、盖章。

2、  此表一式两份，本人一份，市医保中心留存一份。

3、  异地住院保险须携带的材料：

1异地申请表复印件：                            2诊断书；                                 3结算票据；                   4费用清单；

5病历复印件；                                          6双城市工商银行折（卡）；

7患者本人身份证复印件一张；

8银行折（卡）开户人的身份证复印件；

9破产企业退休职工还需携带养老保险手册及工资折。

（报销时间截止到当年12月30日，逾期不予办理，费用自付）