工伤认定申请书

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致

××县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）××

××年××月×× 日

 

第二篇：工伤认定申请书模板

工伤认定申请书

申请人：某某，性别，男，出生年月： 年 月 日，民族： 家庭住址： 身份证号：

联系电话：

被申请人：（员工所在公司）

地址：（公司地址）

法定代表人：

联系电话：（公司电话）

请求事项：

请求依法认定申请人某某在20xx年9月7号受伤为工伤。 事实与理由：

申请人某某是某公司职工，于20xx年8月被公司委派至某某公司工作。某某于20xx年9月7号上班时间在何种工作中，简述受伤经过。根据《工伤保险条例》第十四条第一项的规定。申请人的受伤属于工伤。请依法认定本人此次受伤为工伤。

申请人：（签字） 时间：

年 月 日 ( 此 表 由 菏 泽 邦 芒 人 力 资 源 有 限 公 司 提 供 )