附表 1基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写) 编号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第 XXXXXXX 号) 参保人员信息 姓名 公民身份号码 户籍地址 联系地址 原参保地经办机构名称 现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型 □职工医保 □居民医保 □其他（请说明） 性别 联系电话 户籍类型① 邮政编码 原参保地经办机构行政区划代码② □居民 □农业 □非农业 年龄代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓名 联系地址 申请人（或代办人） （签字） ： 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。 与参保人关系 联系电话 邮政编码 申请时间： 年 月 日*原参保地经办机构地址：邮政编码：

 

第二篇：20xx年基本医疗保险关系转移接续申请表

基本医疗保险关系转移接续申请表

（此表由申请人或代办人填写）

编号：

参保人员信息

姓名

公民身份号码

户籍地址

联系地址

原参保地经办机构名称

原参保地经办机构地址

原参保地经办机构联系人

现就业地工作单位③

现参加的医疗保险类型性别联系电话户籍类型①邮政编码原参保地经办机构行政区划代码②原参保地经办机构邮编原参保地经办机构联系电话年龄

代办人员信息（若本人办理，则不需填写）

姓名

联系地址与参保人关系联系电话邮政编码

申请人（或代办人）（签字）：申请时间： 年 月 日注：1.已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

2.根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

3.以个人身份参保的人员不填写此项。