附表1：

基本医疗保险关系转移接续申请表

（此表由申请人或代办人填写）

编号：（省份简称）（统筹地区名称）(年份)（第********号）

申请人（或代办人）（签字）：                                                                                                    申请时间：      年   月    日

注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。

附表2：

参保凭证（第一联黑色样张）

凭证号：（省份简称）（统筹地区名称）（年份）第********号

*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。

**填写办理参保登记的机构名称。

此表由参表人员转出地经办机构提供。

参保凭证（第二联红色样张）

凭证号：（省份简称）（统筹地区名称）（年份）第********号

*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。

**填写办理参保登记的机构名称。

此表由参表人员转出地经办机构提供。

参保凭证（第三联蓝色样张）

凭证号：（省份简称）（统筹地区名称）（年份）第********号

*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。

**填写办理参保登记的机构名称。

此表由参表人员转出地经办机构提供。

附表3

城镇职工基本医疗保险关系转移接续联系函

（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）

编号：（省份简称）（统筹地区名称）(年份)（第********号）

原参保地经办机构名称：

原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。

经办人（签章）：                                                            新就业地经办机构（章）：

电 话：                                                                                          日期：     年  月  日

注： ①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业

②本函一式两联。一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。

③请另附该参保人员历年的缴费基数、缴费比例。

 

第二篇：基本医疗保险关系转移接续申请表

基本医疗保险关系转移接续申请表

（此表由申请人或代办人填写）

编号：（省份简称）（统筹地区名称）（年份）（第*******号）

申请人（或代办人）（签字）：

注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。

申请时间： 年 月 日