农 业 部

国家林业局

农经发〔2010〕7号

文件

农业部 国家林业局关于印发《农村土地承包 经营纠纷仲裁法律文书示范文本（试行）》的通知

各省、自治区、直辖市农业（农牧、农村经济）厅（局、委、办）、林业厅（局），新疆生产建设兵团农业（林业）局，内蒙古、吉林、龙江、大兴安岭森工（林业）集团公司： 为依法规范农村土地承包经营纠纷仲裁活动，根据《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》和《农村土地承包经营纠纷仲裁规则》，农业部、国家林业局制定了《农村土地承包 - 1 -

经营纠纷仲裁法律文书示范文本（试行）》，现印发给你们，请指导农村土地承包仲裁委员会使用。

《农村土地承包经营纠纷仲裁法律文书示范文本（试行）》，可从农业部网站、中国林业网下载打印。

附件：农村土地承包经营纠纷仲裁法律文书示范文本（试行）

二〇一〇年七月十五日

- 2 -

附件：

农村土地承包经营纠纷仲裁

法律文书示范文本（试行）

目 录

申 请 书 类 ........................................................................... - 7 - 仲裁申请书............................................................................. - 7 - 口头仲裁申请书 .................................................................... - 9 - 第三人参加仲裁申请书 ...................................................... - 11 - 回避申请书........................................................................... - 12 - 反请求申请书 ...................................................................... - 13 - 撤回仲裁申请书 .................................................................. - 14 - 变更开庭时间（地点）申请书 .......................................... - 15 - 先行裁定申请书 .................................................................. - 16 - 财产保全申请书 .................................................................. - 17 - 证据保全申请书 .................................................................. - 18 - - 3 -

通 知 书 类 ......................................................................... - 19 - 受理通知书（送申请人） .................................................. - 19 - 受理通知书（送被申请人） .............................................. - 20 - 选定仲裁员通知书 .............................................................. - 21 - 仲裁员回避通知书 .............................................................. - 22 - 不予受理通知书 .................................................................. - 23 - 仲裁答辩书........................................................................... - 24 - 第三人参加仲裁通知书 ...................................................... - 26 - 开庭通知书........................................................................... - 27 - 证人出庭通知书 .................................................................. - 28 - 变更开庭时间（地点）通知书 .......................................... - 29 - 仲裁程序终结通知书 .......................................................... - 30 - 仲裁程序中止通知书 .......................................................... - 31 - 仲裁程序恢复通知书 .......................................................... - 32 - 仲裁延期通知书 .................................................................. - 33 - 裁 决 （定） 书 类 .......................................................... - 34 - 仲裁裁决书........................................................................... - 34 - - 4 -

仲裁调解书........................................................................... - 38 - 裁决补正书........................................................................... - 39 - 先行裁定书........................................................................... - 40 - 准许撤回仲裁申请裁定书 .................................................. - 41 - 内部文书类 ........................................................................... - 42 - 卷宗封面 ............................................................................... - 42 - 卷内备考表........................................................................... - 43 - 案 卷 目 录......................................................................... - 44 - 立案审批表........................................................................... - 45 - 延期审批表........................................................................... - 46 - 调查取证笔录 ...................................................................... - 47 - 开庭笔录（含调解笔录） .................................................. - 48 - 其 他 类 ............................................................................... - 50 - 代表人身份证明书 .............................................................. - 50 - 授权委托书........................................................................... - 51 - 委托鉴定函........................................................................... - 52 - 财产保全移送函 .................................................................. - 53 - - 5 -

证据保全移送函 .................................................................. - 54 - 送达回证 ............................................................................... - 55 - 仲裁裁决（调解）执行申请书 .......................................... - 56 -

- 6 -

申 请 书 类

仲裁申请书

申 请 人

姓名： 性别： 年龄： 住所： 邮编： 电话： 代理人

姓名： 性别： 年龄： 住所： 邮编： 电话： （法人或者其他组织）

名称： 地址： 法定代表人（主要负责人）姓名： 职务： 电话：

被申请人

姓名： 性别： 年龄： 住所： 邮编： 电话： （法人或者其他组织）

名称： 地址： 法定代表人（主要负责人）姓名： 职务： 电话： - 7 -

仲裁请求：

事实和理由：

证据名称： 证据来源： 证人姓名： 联系方式：

附件：1.申请书副本 份

2.其他有关材料 份

3.身份证复印件或户籍复印件

申请人： （签名、盖章或者按指印）

年 月 日

- 8 -

口头仲裁申请书

申 请 人

姓 名: 性别: 年龄: 住 所: 邮编: 电话: 代理人

姓名： 性别： 年龄： 住所： 邮编： 电话：

被申请人

姓 名： 性别： 年龄： 住 所： 邮编： 电话： （法人或者其他组织）

名称： 地址： 法定代表人（主要负责人）姓名： 职务： 电话：

仲裁请求： 事实和理由： - 9 -

证据名称： 证据来源： 证人姓名： 联系方式：

以上记录经本人核对，与口述一致。

附件：

- 10 - 1.申请书副本 份 2.其他有关材料 份 身份证复印件或户籍复印件 申请人：（签名、盖章或者按指印） 记录人：（签名、盖章） 年 月 日 3.

第三人参加仲裁申请书

×××仲裁委员会：

你委受理的 与 纠纷一案，处理结果与我方有利害关系。为保障我方的合法权益，依照《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第19条和《农村土地承包经营纠纷仲裁规则》第9条规定，现向你委提出以本案第三人的身份参加本次仲裁活动。

理由：

申请人

姓名： 性别： 年龄： 住所： 邮编： 电话： 代理人

姓名： 性别： 年龄： 住所： 邮编： 电话：

申请人：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

- 11 -

回避申请书

×××仲裁委员会：

你委受理的 与 纠纷一案，因组成仲裁庭的仲裁员 有下列情形之一，特申请其回避。

（ ）是本案当事人或者当事人、代理人的近亲属； （ ）与本案有利害关系；

（ ）与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响公正仲裁；

（ ）私自会见当事人、代理人，或者接受当事人、代理人请客送礼。

申请人：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

- 12 -

反请求申请书

反请求申请人

姓名： 住所： 电话：

（法人或者其他组织）

名称： 地址：

法定代表人（主要负责人）

姓名： 职务： 电话：

反请求被申请人

姓名： 住所： 电话： （法人或者其他组织）

名称： 地址：

法定代表人（主要负责人）

姓名： 职务： 电话：

反请求事项： 事实和理由：

附件：有关证明材料

申请人：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

- 13 -

撤回仲裁申请书

×××仲裁委员会：

本人申请撤回 年 月 日向你委提请的 纠纷一案的仲裁申请。

理由：

申请人：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

- 14 -

变更开庭时间（地点）申请书

×××仲裁委员会：

兹向你委提出变更 纠纷一案开庭时间（地

点）申请，变更为 。

理由：

申请人：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

- 15 -

先行裁定申请书

×××仲裁委员会：

本人于 年 月 日就 纠纷一案向你委

申请仲裁。根据《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第42条

规定，现申请先行裁定被申请人 （维持现状、恢复农业生产以及停止取土、占地等破坏性行为） 。

事实和理由：

申请人：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

- 16 -

财产保全申请书

×××仲裁委员会：

本人于 年 月 日就 纠纷一案向你委申请仲裁，现有证据证明因 （有损毁、隐匿、转移、挥霍、出卖仲裁标的物等行为） ，使仲裁标的物无法保存，可能导致将来的裁决不能执行或者难以执行，根据《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第26条和《农村土地承包经营纠纷仲裁规则》第20条规定，现申请财产保全。如果因财产保全错误造成损失，由我方负责赔偿。

申请人：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

- 17 -

证据保全申请书

×××仲裁委员会：

本人于 年 月 日就 纠纷一案

向你委申请仲裁。为确保证据完好，保证仲裁活动顺利进行，根

据《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第41条规定，现申请

证据保全。

请求事项:

事实和理由:

申请人：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

- 18 -

通 知 书 类

受理通知书（送申请人）

×××农仲案[×××]第×××号 （申请人）：

你提交的仲裁申请书已收到。经审查，仲裁申请符合《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第20条规定，本委予以受理。现将仲裁规则、仲裁员名册、选定仲裁员通知书和授权委托书送你。请自收到该通知书之日起五个工作日内，选定仲裁员，并将选定仲裁员通知书送本委。如委托代理人，应填写由你签名或者盖章的授权委托书，授权委托书须记明委托事项和权限，于 年 月 日前提交本委。

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 19 -

受理通知书（送被申请人）

×××农仲案[×××]第×××号

（被申请人）：

申请人 与你 纠纷一案，本委已受理。现将仲裁申请书副本、仲裁规则、仲裁员名册、选定仲裁员通知书和授权委托书送你。请自收到该通知书之日起五个工作日内，选定仲裁员，将选定仲裁员通知书送本委，并于十日内向本委提交答辩书。如委托代理人，应填写由你签名或者盖章的授权委托书，授权委托书须记明委托事项和权限，于 年 月 日前提交本委。

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 20 -

选定仲裁员通知书

×××仲裁委员会：

根据《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》和《农村土地承包经营纠纷仲裁规则》相关规定：

1．我方在《仲裁员名册》中选定 为仲裁员；选定 为首席仲裁员。

2．（ ）我方委托仲裁委员会主任指定仲裁员；

3．（ ）我方委托仲裁委员会主任指定首席仲裁员。

申请人（被申请人）：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

说明：如委托仲裁委员会主任指定仲裁员或首席仲裁员，请在相应的选择项前的括号内打“√”确认。

- 21 -

仲裁员回避通知书

×××农仲案[×××]第×××号

（申请人、被申请人）：

依据《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第28条和《农村土地承包经营纠纷仲裁规则》第24条规定，经审查，仲裁员 确有必须回避的情形，本委决定其回避。

请 （选定该仲裁员的当事人） 按照《农村土地承包经营纠纷仲裁规则》第22条规定于 工作日内重新选定仲裁员。

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

决定不予回避的，修改为：

（提出申请的当事人）：

你提交的回避申请书收到。经审查，仲裁员 不具备《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第28条规定的必须回避情形，本委决定其继续参加该案的审理和裁决。

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 22 -

不予受理通知书

×××农仲案[×××]第×××号

（申请人）：

你提交的仲裁申请书已收到。经审查，该仲裁申请属于《农

村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第22条规定的情形，本委决定

不予受理。

理由：

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 23 -

仲裁答辩书

答 辩 人

姓名： 性别： 年龄： 住所： 邮编： 电话：

（法人或者其他组织）

名称： 地址： 法定代表人（主要负责人）姓名：

职务： 电话：

现就申请人 与我 纠纷一案，提

出答辩意见如下：

事实和理由：

附件：１．答辩书副本 份；

２．证据清单；

3．证人情况。

答辩人：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

- 24 -

证据材料清单

证人情况

- 25 -

第三人参加仲裁通知书

×××农仲案[×××]第×××号

（第三人）：

你于 年 月 日提交的参加仲裁申请书已收到。经

审查，同意你作为第三人参加仲裁活动。

如委托代理人，应填写由你签名或者盖章的授权委托书，授

权委托书须记明委托事项和权限，于 年 月 日前提交

本委。

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

说明：如果不同意参加仲裁活动，修改为：

你于 年 月 日提交的参加仲裁申请书已收到。经审

查，不符合参加仲裁的条件，不同意你作为第三人参加仲裁活动。

理由：

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 26 -

开庭通知书

×××农仲案[×××]第×××号 （当事人、第三人、其他参与人）：

本委定于 年 月 日 时 分在 开庭审理 与 纠纷一案。请准时出庭，并携带身份证或者户口簿原件。

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 27 -

证人出庭通知书

×××农仲案[×××]第×××号 （证人）： 与 纠纷一案， 向本委提出申请，由你作为本案证人出庭作证，本委已准许。请你于 年 月 日 时 分到 出庭作证。

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 28 -

变更开庭时间（地点）通知书

×××农仲案[×××]第×××号

（当事人、第三人、其他参与人）： 于 年 月 日向仲裁庭提出变更开庭时间（地点）申请。依照《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》和《农村土地承包经营纠纷仲裁规则》有关规定，经审查，仲裁庭同意其变更开庭时间（地点）的请求，开庭时间（地点）变更为 。

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

不同意变更请求修改为：

（提出变更申请的当事人）：

你于月（地点）申请，依照《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》和《农村土地承包经营纠纷仲裁规则》有关规定，经审查，仲裁庭不同意你提出的变更开庭时间（地点）请求，请按照原定开庭时间、地点准时出庭。

- 29 -

仲裁程序终结通知书

×××农仲案[×××]第×××号

（当事人、第三人）：

本委受理的 与 纠纷一案，

依照《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》和《农村土地承包经

营纠纷仲裁规则》有关规定，决定 年 月 日起终结

仲裁程序，本案不再进行审理。

理由：

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 30 -

仲裁程序中止通知书

×××农仲案[×××]第×××号

（当事人、第三人）：

本委受理的 与 纠纷一案，经审理，因 ，依照《农村土地承包经营纠纷仲裁规则》第49条规定，决定中止仲裁程序。仲裁程序中止原因消除后，本委将通知你们恢复仲裁程序。

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 31 -

仲裁程序恢复通知书

×××农仲案?×××?第×××号

（当事人、第三人）：

本委受理的 与 纠纷一案，仲裁程序中止原因已消除，自 年 月 日起恢复仲裁程序，请于 年 月 日到仲裁庭继续参加仲裁活动。

年 月 日

（仲裁委员会盖章） - 32 -

仲裁延期通知书

×××农仲案?×××?第×××号

（当事人、第三人）：

本委受理的 与 纠纷一案，根据《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第47条和《农村土地承包经营纠纷仲裁规则》第54条规定，经仲裁委员会主任批准，决定仲裁期限延长 日。

年 月 日

（仲裁委员会盖章） - 33 -

裁 决 （定） 书 类

仲裁裁决书

×××农仲案[×××]第×××号

申 请 人

姓名： 性别： 身份证号码： 住所： 邮编： 电 话： （法人或者其他组织）

名称： 地址： 法定代表人（主要负责人）姓名： 职务： 电话： 代理人

姓名： 性别： 电 话：

被申请人

姓名： 性别： 身份证号码： 住所： 邮编： 电 话： （法人或者其他组织）

名称： 地址： 法定代表人（主要负责人）姓名： 职务： 电话： - 34 -

代理人

姓名： 性别： 电 话：

第 三 人（其他参与人）

姓名： 性别： 身份证号码： 住所： 邮编： 电 话： （法人或者其他组织）

名称： 地址： 法定代表人（主要负责人）姓名： 职务： 电话：

代理人

姓名： 性别： 电 话：

申请人×××为与被申请人×××（写明案由）一案，向本

委申请仲裁。本委受理后，依法组成仲裁庭（或依法由仲裁员×××独任仲裁），于××年××月××日开庭审理了此案。申请人×××（及委托代理人，下同）与被申请人×××和第三人×××到庭参加仲裁活动。当事人陈述了己方的观点，分别对对方提出的证据予以质证并进行了辩论，同时还回答了仲裁庭的提问（经仲裁委员会讨论的，要写明）。本案现已审理终结。

申请人×××称：……（概述申请人提出的具体仲裁请求和

所根据的事实与理由）。

- 35 -

在举证期限内，申请人×××为了证明其主张的事实，提供了如下证据：

××（证据名称，有的要加上日期），证明……（拟证事实）； 被申请人×××辨称：……（概述被申请人答辩的主要内容）。

第三人×××辨称：……（概述第三人的主要意见）。

在举证期限内，被申请人提供了如下证据：

××（证据名称，有的要加上日期），证明……（拟证事实）； 申请人×××辨称：……（概述申请人答辩的主要内容）。 第三人×××称：……（概述第三人的主要意见）。

在举证期限内，第三人提供了如下证据：

××（证据名称，有的要加上日期），证明……（拟证事实）； 申请人×××辨称：……（概述申请人答辩的主要内容）。 被申请人×××辨称：……（概述被申请人答辩的主要内容）。

经庭审质证，对各方提供的证据认定如下：

……（概述申请人、被申请人、第三人相互质证的情况和仲裁庭认定的结论。可分组或逐项质证和认定）。

- 36 -

仲裁庭经审理查明，……（写明仲裁庭认定的事实）。 综上所述，……（前段内容较多时，可简要概括）。 本庭认为：……（写明仲裁庭认定事实）

依照……（写明裁决所依据的法律条款）的规定裁决如下：

根据《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第48条规定，当事人不服仲裁裁决的，可以自收到裁决书之日起三十日内向人民法院起诉。逾期不起诉的，裁决书即发生法律效力。

首席仲裁员

仲 裁 员 （签名）

仲 裁 员

年 月 日

（仲裁委员会盖章） - 37 -

仲裁调解书

×××农仲案[×××]第×××号

申请人 与被申请人 就 纠纷一

案，申请人提出 （写明申请人的具体仲裁请求） 。

本委受理后，依法组成仲裁庭审理此案。仲裁庭在双方当事

人自愿的基础上进行调解，双方当事人自愿达成以下协议： 。

本调解书经双方当事人签收发生法律效力，一方当事人逾期

不履行的，另一方当事人可以向被申请人住所地或者财产所在地

的基层人民法院申请执行。

申请人：（签名、盖章或者按指印）

被申请人：（签名、盖章或者按指印）

首席仲裁员

仲 裁 员 （签名）

仲 裁 员

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 38 -

裁决补正书

×××农仲案?×××?第×××号

本庭 年 月 日对 纠纷一

案作出的仲裁裁决（×××农仲案[×××]第×××号）中，因

（文字、计算错误或者遗漏事项） ，现补正如下： 。

本裁决补正书是裁决书的一部分，具有与裁决书同等法律效

力。

首席仲裁员

仲 裁 员 （签名）

仲 裁 员

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 39 -

先行裁定书

×××农仲案[×××]第×××号

（申请人、被申请人）：

申请人 于 年 月 日向本庭提出先行裁定

申请，申请 （写明请求的具体内容） 。

依照《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第42条和《农村

土地承包经营纠纷仲裁规则》第47条规定，本庭裁定如下： （写明先行裁定的内容、时间和方式） 。

如被申请人不履行本裁定，申请人可以向人民法院申请执

行，但应当提供相应的担保。

首席仲裁员

仲 裁 员 （签名）

仲 裁 员

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 40 -

准许撤回仲裁申请裁定书

×××农仲案[×××]第×××号

（申 请 人、被申请人、第 三 人）：

申请人 于 年 月 日就 纠纷一案提出撤诉申请。依照《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》和《农村土地承包经营纠纷仲裁规则》有关规定，准许其撤回仲裁申请，仲裁程序终结，本案不再审理。

年 月 日

（仲裁委员会盖章） - 41 -

内部文书类

卷宗封面

- 42 -

卷内备考表

- 43 -

案 卷 目 录

- 44 -

立案审批表

- 45 -

延期审批表

- 46 -

调查取证笔录

×××农仲案?×××?第×××号

时 间： 地 点： 调 查 人： 记 录 人： 被调查人

姓 名： 性 别： 年 龄： 工作单位： 职 务： 住 址： 联系电话： 调查内容：

被调查人：（签名、盖章或者按指印）

（注：被调查人首页签名、盖章或者按指印，其他各页均应按指印） - 47 -

开庭笔录（含调解笔录）

时 间： 年 月 日 时 分

地 点：

首席仲裁员：请书记员查明当事人、代理人及相关人员是否到庭。

书记员：报告首席仲裁员，申请人、被申请人、代理人及相关人员均已到庭，身份已核实无误，仲裁庭准备工作就绪，可以开庭，报告完毕。

首席仲裁员：请书记员宣布仲裁庭纪律。

书记员：（宣布仲裁庭纪律）。

首席仲裁员：根据《农村土地承包法》和《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》等法律法规和国家政策规定，本庭依法对申请人提请的土地承包纠纷一案进行开庭审理并作出仲裁裁决。

首席仲裁员：（宣布开庭、仲裁庭组成情况）。

首席仲裁员：向当事人及第三人询问是否申请回避。 答：??

首席仲裁员：告知当事人及参与人的权利和义务。答：?? 首席仲裁员：现在进行庭审调查。当事人应对申请书的申请内容进行发言、询问和举证，不得起哄、诱证和进行人身攻击。

首席仲裁员：下面请申请人宣读申请书。申请人宣读申请书??

首席仲裁员：申请人，你是否还有补充的。答:?? - 48 -

首席仲裁员：下面请被申请人进行答辩。被申请人答辩?? 首席仲裁员：下面由委托代理人提问。代理人提问?? 首席仲裁员：下面进行举证质证。

首席仲裁员：举证完毕，下面进行辩论。

申请人发言：

申请人委托代理人发表意见：

被申请人发言：

被申请人委托代理人发表意见：

第三人发言：

第三人委托代理人发表意见：

首席仲裁员：下面由当事人进行最后陈述。

申请人：

被申请人：

第三人：

首席仲裁员：下面进行调解。当事人，你们是否同意调解？（调解过程）

首席仲裁员：现在休庭。（仲裁庭进行合议，作出裁决）。

注：庭审结束后，由当事人、第三人和其他参与人对庭审笔录进行确认。确认无误后，仲裁员、记录人员、当事人、第三人和其他参与人签名、盖章或者按指印。

- 49 -

其 他 类

代表人身份证明书

×××仲裁委员会：

兹推选 作为我方参加 诉 纠纷仲裁活动的代表人，其参加仲裁活动的行为，对全体推选人发生效力。

特此证明。

推选人：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

附：代表人情况

- 50 -

授权委托书

×××仲裁委员会：

兹委托 作为我方代理人，参加 纠纷仲裁活动。

其代理权限为（请在以下权限中选择，可多选）：

（ ）提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求； （ ）进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反

请求；

（ ）约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员； （ ）参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、

质证活动；

（ ）接受调解、和解；

（ ） 其他 （请注明） 。

代理人工作单位： 职务： 联系电话：

委托人：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

- 51 -

委托鉴定函

×××农仲案[×××]第×××号

（鉴定单位名称）:

我委审理的 与 纠纷一

案，现委托贵单位对 材料进行鉴定。请于 年 月 日前将鉴定结果回复我委，送去的鉴定材料，也请一并退还。

鉴定事项：

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

仲裁委员会地址： 邮 编： 联 系 人： 联系电话：

- 52 -

财产保全移送函

×××农仲案[×××]第×××号

×××人民法院：

我委受理的 与 纠纷一案， 当事人 提出财产保全申请，依照《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第26条规定，现将该申请提交你院。

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 53 -

证据保全移送函

×××农仲案[×××]第×××号

×××人民法院：

我委受理的 与 纠纷一案，当事人 提出证据保全申请，依照《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第41条规定，现将该申请提交你院。

年 月 日

（仲裁委员会盖章）

- 54 -

送达回证

- 55 -

仲裁裁决（调解）执行申请书

×××人民法院：

我与 纠纷一案已由×××仲裁委

员会作出裁决（调解）（×××农仲案[×××]第×××号），因被申请人逾期未履行裁决书（调解书）中规定的义务，根据《民

事诉讼法》和《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》有关规定，申请贵院予以执行。

申请执行事项： 。

被申请人

姓名： 性别： 年龄： 住所： 邮编： 电话： （法人或者其他组织）

名称： 地址： 法定代表人（主要负责人）姓名： 职务： 电话：

附件：裁决书（调解书）

申请人：（签名、盖章或者按指印）

年 月 日

- 56 -