刑事附带民事自诉状

自诉人：朱清华，女， 19xx年5月13日出生，汉族，农民，住万安县潞田镇读堂村第八村民小组。

被告人：郭盛，男，19xx年8月10日出生，汉族，农民，住万安县潞田镇读堂村第十三村民小组。

被告人：朱花花，女，19xx年1月9日出生，汉族，农民，住万安县潞田镇读堂村第十三村民小组。

案由:故意人身伤害

诉讼请求:

1、请求法院依法判处被告人郭盛,被告人朱花花故意伤害罪,并处3年有期徒刑。

2、请求法院依法判令被告人郭盛、朱花花支付自诉人已支出的医疗费：24339.42元、后续医疗费：2000元、医鉴定费：1300元、误工费：（住院天数108天+误工日鉴定120天）*50元/天=11400元、护理费：（50元/天*108天）=5400元、伙食补助费：（8元/天*108天）=864元、营养费：（6元/天*108天）=648元、残疾赔偿金九级伤残：5789元/年*20%*19年=21998.2元、精神抚慰金：6000元、交通费2150元。目前总计76099.42元。

3、本案的诉讼费用由两被告人承担。

事实与理由：20xx年1月24日上午7时许，自诉人因自家土地被无故侵占砌上围墙，遂前往试图挪开墙砖，不料两被告人从家里气势汹汹冲出来，被告人朱花花将我抱住，被告人郭盛则用斧柄

击打自诉人的头部，随后还用斧头朝自诉人腰间横劈一斧，并踹几脚将自诉人打倒在雪地不能动弹。后来，几个在家做饭的小孩闻讯赶到上前劝阻，才平息了事态，将自诉人从雪地里搀扶回家，并拨打120、110报警。当天上午8时30分，潞田派出所办案民警到达案发现场并立案侦查，自诉人则被120送往县中医院抢救治疗。诊断为头皮血肿、头部脑震荡、腰椎L1压缩性骨折、全身多处软组织挫伤，经法医鉴定为轻伤甲级、九级伤残。

自诉人在医院住院治疗至今已108天，因被人打伤致：（1）脑震荡；（2）全身多处软组织挫伤；（3）腰1压缩性骨折；经系统治疗，今仍跛行，时头晕，维持腰围固定，两侧腰痛，活动受限，不能久行。目前出院，已用去医疗费24339.42元，两被告人的行为已触犯了《中华人民共和国刑法》第234条第1款之规定，构成故意伤害罪，并且给自诉人带来身体和精神痛苦。

综合事实与法律，自诉人特向法院提起诉讼，希望法院依法判处，支持自诉人的诉讼请求，还自诉人一个公道。 此致

万安县人民法院

自诉人：

20xx年5月10日

 

第二篇：故意伤害刑事自诉状范本

故意伤害刑事自诉状范本

自诉人(附带民事诉讼原告人)：张某某，男，36岁，个体工商户。

被告人(附带民事诉讼被告人)：陈某，男，24岁，无业。

案由：故意伤害

诉讼请求：

1、追究陈某故意伤害的刑事责任;

2、判决陈某赔偿自诉人经济损失18000元的民事责任。

事实及理由：

19xx年6月29日上午，陈某、何某(已死亡)与王某等人到自诉人经营的饭馆寻衅。自诉人劝阻，陈某等人非但不听，反而共同殴打自诉人，致自诉人受伤。经医院治疗，花去医药费16000元，并支付交通费200元，误工费1800元，各项经济损失共计18000元。经司法鉴定，自诉人伤势为轻伤。

案发后，王某主动认错，并支付医药费10000元。自诉人决定不再追究王某的责任。

陈某故意伤害自诉人，应当追究刑事责任;同时由于给自诉人造成经济损失，亦应承担民事赔偿责任。请依法判决。

此致

XXX人民法院

自诉人：张某某

19xx年10月10日