调查报告表

（1）基本情况：

地区： 报告卡编号：

姓名： 性别：

出生日期： 职业：

联系电话： 监护人：

现住址：

（2）既往史

接种前患病史： 接种前过敏史： 家族患病史： 既往异常反应史：

（3）可疑疫苗接种情况（填最可疑的疫苗）

疫苗名称： 规格(剂/支或粒)：

生产企业： 疫苗批号：

有效日期：

（4）接种实施情况

接种日期： 接种剂次： 接种剂量（ml或粒）： 接种途径： 接种部位： 接种单位： 接种地点： 接种人员： 接种实施是否正确：

（5）对疑似预防接种异常反应的描述；

（6）对疑似预防接种异常反应病例的诊断、治疗及实验室检查；

（7）疑似预防接种异常反应发生后所采取的措施及处置情况；

（8）疑似预防接种异常反应的原因分析；

（9）对疑似异常反应诊断、分类、因果关联程度等结论的初步判定及依据；

（10）撰写调查报告的人员、时间。

 

第二篇：调查报告的格式等

石家庄经济学院本科生实践课

调查报告的写作、格式、要求和评价

石家庄经济学院  概论教研室

为使石家庄经济学院马克思主义中国化教研室本科生调查报告管理工作更加规范化、科学化，提高调查报告写作质量，现对本教研室本科生调查报告写作方法、格式、要求和评价办法做出规范要求。请各位学生能够按照以下规定认真执行。

二、石家庄经济学院本科生调查报告的写作要求

(一)字数3000字以上。

(二)格式按照石家庄经济学院调查报告的格式。

(三)题目主要有：

1．大学生人文素质调查报告

2．大学生读书情况调查报告

3．大学生上网及其结果调查报告

4．大学生就业情况调查报告

5．农民工生活、工作、待遇现状调查报告(可以分开写)

6．家乡变迁调查报告

7．特殊事件调查报告

8．大学生在校恋爱、 生活调查报告(可以分开写)

9．大学生参加社团情况调查报告

10．大学生社会实践调查报告

11．大学生宗教信仰情况调查报告

也可以根据自已的兴趣和研究自拟题目

(四)大学生主要利用周末和假期进行调查

(五)必须在第13周末之前交上。交到班长或学委处，班长要根据名单登记。

(六)最多可以5个人写一份调查报告。

(七)必须亲自调查，不能从网上下载，一旦发现，零分。

三、石家庄经济学院本科生调查报告写作规范

为使我教研室本科生调查报告管理工作更加规范化、科学化，提高调查报告写作质量，现对我教研室本科生调查报告写作、排印格式做出规范要求。

1.调查报告打印用纸要求

本科生调查报告采用国际标准A4型（297mm×210mm）打印纸，单双面打印均可。

2.调查报告封面

标题字号：一号黑体居中，向下三个空格。作者信息三号宋体字，单倍行距(见样式)

3.正文

正文开始为调查报告题目，采用小二号黑体字、居中书写。

各级层次标题书写要求如下：

1（空一格）×××（小三号、黑体、顶格；段前、段后间距各0.5行）

1.1（空一格）×××（四号、仿宋体、加粗、顶格；段前、段后间距各0.5行）

1.1.1（空一格）×××（小四号、宋体、加粗、顶格）

各级标题中的阿拉伯数字用Times New Roman字体。

正文内容采用小四号宋体，行间距为18磅。

4．每页的最后一行不能是题目(采用模板可以避免)

5.参考文献

“参考文献”采用小三号黑体字，左顶格。

参考文献的序号用数字加半角方括号表示，如［1］、［2］、…。中文参考文献条目用小四号宋体，外文参考文献条目用小四号Times New Roman字体，行间距为18磅。每一参考文献条目的最后均以“．”结束。作者姓名写到第三位，余者写“,等”。同一参考文献如两行，则第二行悬挂缩进与第一行参考文献内容对齐。

参考文献应另起页书写。

各种参考文献类型格式如下：

5.1 专著、论文集、学位论文、报告

[序号]（空一格）主要编著者.文献题名[文献类型标识].出版地：出版者，出版年：起止页码.

[1] 刘国钧，陈绍业，王凤翥，等.图书馆目录[M].北京：高等教育出版社，1957：15-18.

[2] Crawford W,Gorman M.Future libraries:dreams,madness&reality[M].Chicago:

    American library Association,1996:3.

5.2 期刊文章

[序号]（空一格）主要作者.文献题名[J].刊名，年，卷(期)：起止页码.

[3] 金显贺，王昌长，王忠东，等.一种用于在线检测局部放电的数字滤波技术[J].清华大学学报（自然科学版），1993，33(4)：62 - 67.

[4] OU J P,YOSHIDA O,SOONG T,et al. Recent advance in research on applications Of passive energy dissipation systems[J].Earthquake Eng，1997，38(3):358-361.

5.3 报纸文章

[序号]（空一格）主要作者.文献题名[N].报纸名，出版日期(版次).

[5] 谢希德.创造学习的新思路[N].人民日报，1998-12-25(10).

5.4国际、国家标准

[序号]（空一格）标准编号，标准名称[S].

[6] GB/T 16159-1996，汉语拼音正词法基本规则[S].

5.5专利

[序号]（空一格）专利申请者.专利题名：专利国别，专利号[P]，公告日期或公开日期[引用日期].获取和访问路径.

[7] 姜锡洲.一种温热外敷药制备方案:中国专利，881056073[P]，1989-07-26.

5. 6 电子文献

[序号]（空一格）主要作者.电子文献题名[电子文献及载体类型标识].电子文献的出处或可获得地址，发表或更新日期/引用日期(任选).

[8] 王明亮.关于中国学术期刊标准化数据库系统工程的进展[EB/OL].         http：//www.cajcd.edu.cn/pub/wml.tex/980810-2.html,1998-08-16/1998-10-04.

[9] 万锦坤.中国大学学报论文文摘(1983-1993).英文版[DB/CD].北京：中国大百科全书出版社，1996.

5. 7 各种未定义类型的文献

[序号]（空一格）主要作者.文献题名[Z].出版地：出版者，出版年.

[10] 张永诛.唐代长安词典[Z].西安：陕西人民出版社，1980.

引用参考文献类型及其标识说明

6.图、表的写作要求

各专业调查报告中图、表要严格按照国家规定的相关专业图、表规范格式要求进行书写。

四、石家庄经济学院本科生调查报告的评价

调查报告共10分，按照教研室会议决定四档进行给分。第一档10分，第二档8分，第三档6分，第四档0分(没有交)。给分原则，第一档和第三档要少一些，第二档多一些，第四档根据实际情况决定。

封面的格式见附录一(第七页为附录一)，

写作格式的参考见附录二

大学生人文素质调查报告

院    系：

负 责 人：

指导老师：

学    号：

顺 序 号：

小组成员：刘  三 88 409103000308

          张  三  98 409103000332

          李四五 68 409103000314

时    间： 20##年5月18日