附件A

福建省排污许可证申请登记表

                      （以下内容，没有的应填写“无”或“/”）

申请类别：   排污许可证 □               临时排污许可证 □

一、申请单位基本情况（申请单位填写）

三、申请单位提交的相关材料（申请单位填写）

四、申请单位申明：

本单位填报内容和提交的材料客观真实，并承担相应法律责任。

                                         申请单位（盖章）

                                               年  月  日

五、发证单位审批意见（环保部门填写）

 

第二篇：河南省排污许可证申请表

河南省排污许可证

审 批 表

申请排放污染物类型： 1、水污染物 □； 2、大气污染物 □ 申请排污许可证情况：1、初次申领 □ 2、换 证 □

申 请 单 位（盖章）： 郑州恒宇炉料制品有限公司

填报日期： 年 月 日

河南省环境保护厅制

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填 报 说 明

一、初次申领、换发排污许可证的企业（简称申报企业），均需填报本表，并对所填写内容的真实性负责。

二、初次申领正式或临时排污许可证的排污单位，除填报本表外还须提供以下材料：

（一）申报企业排放污染物许可证申请文件；

（二）排污许可证的申请报告，填写排污许可证审批表；

（三）建设项目环境影响评价批准文件、环境保护验收批准文件；

（四）有资质的环境监测机构近三个月出具的污染物排放监测报告原件；

（五）排污口规范化验收材料；应当安装污染物排放自动监控设施的，须提交自动监控设施的验收材料。

三、许可证到期换证或遇重大事项变更（主要指企业发生兼并重组，或者其生产工艺、产品、规模、治污设施发生改变，从而引发污染物排放量发生变化）申请换证者，除须提交排污许可证正、副本，并提交：申报企业排放污染物许可证申请文件；有资质的环境监测机构近三个月出具的污染物排放监测报告原件。

若仅仅是企业法人、企业名称发生变更申请排污许可证换证，只需提供企业排污许可证换证申请文件和相关证明材料。

四、企业申请排污许可证时，要以企业排污许可证申请文件为主报材料，本表及其他证明材料合订为其附件。附件材料应为原件或原件复印件。

五、申请排污许可证时要报送本表及相关证明材料一份，交省环保厅行政受理大厅办理。

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表一、排污单位基本情况

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表二、排污单位主要生产工艺和产污环节流程图

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表三、排污单位污染治理工艺

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表四、排污单位供、排水水量平衡图

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表五、排污单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况

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表六、污染物指标

污染治理设施验收核算排放总量为主要参考数据，兼顾区域总量控制计划、污染源普查、监督性监测、环境统计、环评批复数据综合确定。

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