工亡赔偿协议书

甲方（用人单位）：

乙方（工亡职工近亲属）：配偶 （姓名） ，身

份证号码 ；父亲 （姓名） ，身

份证号码 ；母亲 （姓名） ，身

份证号码 ；子女 （姓名） ，身

份证号码 ；子女 （姓名） ，身

份证号码 。

乙方系甲方工亡职工 （姓名）， 年 月

日 时 分许，

（填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形），

经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础

上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工 （姓名）工亡待遇共计

人民币 元（大写），包括丧葬补助金、供养亲

属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后分两次付清，

第一次付 元，待甲方办理完毕工伤保险程序后再

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付第二笔 元。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向 保险公司为工亡职工 （姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工 （姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工 （姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工 （姓名）的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇， 2

应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。

乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：

甲 方（公章）

法定代表人（签字）

乙 方（签字）：

委托代理人（签字）：

见证方（签字或盖公章）

签订日期：

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第二篇：工亡赔偿协议书

工亡赔偿协议书

甲 方：

委托代理人：

乙 方：

委托代理人：

乙方亲属 xxx于xx年xx月xx日xx时xx分许在甲方的xxxxx内劳动过程中，因发生工伤事故死亡。按照国家相关法律、政策的规定，本着公平公正，平等自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：

一、根据我国现行《工伤保险条例》及相关政策规定，由甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金，一次性工亡补助金等所有费用计人民币 xxxxxxx整（￥xxxxx.xx元），人道救助金人民币合计 整（￥：xxxxxxx元），交通补助费人民币合计整（￥：xxxxx元）。以上三项总计： xxxxxxxxx 整（￥：xxxxxxx元）；

二、甲方赔付给乙方上述费用后，甲乙双方的权利义务终止，乙方不得再就此次工亡事故向甲方提出任何请求；

三、乙方承诺得到所有近亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议；

四、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使工亡职工xxx的其他直系亲属不得在以相同理由主张任何经济赔偿；

五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，由乙方负责，与甲方无关；

六、甲方一次性赔偿上述费用，乙方应于签订本协议当日内处理xxx体，处理方式xxxx ；

七、本协议自双方签订之日起产生法律效力；

八、本协议一式五份，甲、乙双方各持一份，另三份分别报相关部门及保险公司。

甲 方： 乙 方：

委托代理人： 委托代理人：

年 月 日 年 月 日