“中央广播电视大学人才培养模式

改革和开放教育”

甘肃广播电视大学开放教育

护理学专业（专科）

毕业作业

作 业 题 目   胆囊结石患者的护理计划   

姓       名       王尕转 

学       号     20087620030501

指 导 教 师       张玉花   

完 成 日 期      2010年10月 

分       校   甘肃白银分校靖煤教学点 

二 理计划评分标准

科别：外科 病室：3床号：20  病案号：100697 入院时间：20##年9月13日

一.一般资料

姓名：金建军  性别：男  年龄：40岁  民族：汉族      籍    贯：甘肃省白银市

婚姻：已婚   职业：工人  信仰：无    文化程度：中专   资料来源：靖煤一公司医院    入院方式：自来      可靠程度：可靠     病例记录日期：20##年9月13日

入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎

二.病人健康状况和问题

(一)入院原因和经过

1.主诉：间歇性右上腹疼痛不适两月。

2.现病史：患者于20##年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我院行腹部B超检查提示：胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎利胆片”上述症状有所改善。后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状同前所述，并反复加重。无反跳痛及及肌紧张，Murphy征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎）”收住。患者无全身关节肿痛；无言语不清，无意识模糊；饮食睡眠可，二便正常，近日体重无明显增减。

（二）现在身体状况

1.饮食情况：未进食。

2.饮水情况：未进水。

3.大便情况：未解大便。

4.小便情况：小便一次。

5.睡眠情况：可。

6.自理程度：完全自理。

（三）既往身体状况

1.既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”等慢性传染病史，无“高血压”“冠心病”“胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。

2、家族史：父母亲均已故，死因不详。兄妹2人，妹妹体健，否认家族遗传性疾病及传染病。

3、过敏史：无食物及药物过敏史。

4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。

5、个人史：生长于本地，无疫区居住史，有吸烟史20余年，平均5支/日，无饮酒史。无放射性毒物接触史，无重大精神创伤史，预防接种史不详

6、嗜好：吸烟，余无特殊

（四）心理社会状况

1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”）

独立√/依赖    紧张√/松弛   主动/被动√   内向√/外向

2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。

3.对疾病和健康的认识：尚可。

4.医疗费用支付形式：医保。

5.适应能力（病人角色）：可。

6.住院顾虑：希望能够痊愈

7.主要药物治疗（原则与药物名称）：

（1）头孢哌酮舒巴坦钠：抗炎

（2）654-2：镇痛解痉

（3）止血敏及止血芳酸：止血

（4）：脂肪乳：补充营养

三. 体格检查（主要阳性体征）

T：36.4 ℃        P：78次/分      R：18 次/分     BP：120/70 mmHg

专科情况:皮肤.巩膜无黄染，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无静脉曲张，右上腹胆囊区压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。

四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

1、腹部B超检查：胆囊结石并胆囊炎胆囊积液

2、心电图：未见明显异常

3、血常规：WBC 7.4×10⁹/L，LPR 26.6％，MPR 2.4％，GPR 70％，RBC 5.2×10¹²/L，HGB167g/L，HCT 45.9%，PLT 162×10⁹/L。

4、血液生化：CO₂ 23 mmol/L，K 4.25 mmol/L，Na 141.7mmol/L,Cl 104.8mmol/L,TCa 1.10mmol/L，pH 7.39。HbsAg 阴性，Cr 101umol/L， GLU 4.9mmol/L。

五.目前主要治疗及护理

 治疗：给予1)禁食2)补液、防止休克；3）镇痛解痉（654-2注射液20mg）；4）营养支持；5）抗炎（头孢哌酮舒巴坦钠3.0g）对症处理。必要时择期行手术治疗。

护理：禁食，。遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。给予心里护理消除紧张情绪。防止休克，营养支持。

六.护理计划单

七.护理记录

八.出院指导

护理专业见习报告1

王尕转

 

第二篇：胆囊结石个案护理

1例胆囊结石患者的护理

肥东县中医医院 张玉燕

胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成，我院20xx年6月收治1例胆囊结石，现将护理报道如下。

病例介绍

主诉：反复右上腹痛三年余，再发加重15小时 现病史：患者， 女， 已婚， 于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟““胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院，20xx年6月10日在硬膜外麻醉下，行胆囊切除术，住院治疗1周后，康复出院。

护 理

术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更衣，并以精活松节油擦洗脐部至干部无污垢； 2.向病人宣教切口感染的临床表（红、肿、热、痛、渗血、渗液）；.向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管，（妥善固定，防止扭曲，脱出；按时挤压引流管，并观察引流液的量、

色、质，引流袋不宜超过腹平面）；

术前护理：1.测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热 2．进清淡、易化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食 3.配合术前准备.。

术后护理： 1. 术后患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征的变化。麻醉清醒生命体征平稳后取半卧位。 2. 胃肠减压管和腹腔引流管术后2-3天胃肠功能恢复后可以拔出胃管。腹腔引流液小于10ml，无腹膜刺激征，腹腔引流管。要妥善固定引流管，保持引流通畅，观察记录胆汁的量、颜颜色及性状，预防感染。 3. 手术后可能出现腹腔粘边症状。一般为切口深处疼痛，无发热、呕吐、腹软，能随肛门排气或排便而缓解。 兼有肝、胰病变时，应同时治疗。如病人出现腹痛、发热、白细胞升高，应疑有胆管炎，此时应及时治疗。 术后饮食患者在麻醉清醒后，应注意规律进食，确保定时定量，少食多餐，勿暴饮暴食，一般先以流食为主，逐步添加其他食物，食物应尽可能选择清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物。 行心理护理：解释病情安慰，给予帮助。 加强预防并发症出现，密切观察生命体征及腹痛程度、性质、腹部体征变化。 健康宣教 1. 注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。

小 结

注意休息，半月后从事轻体力劳动，一月后恢复正常劳动，避免重体力劳动； 养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化。少脂肪为宜，还应注意饮食卫生，不能暴饮暴食，晚餐不宜进食过多油腻音频，不要生食海鲜。在学习胆囊结石患者护理病例中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿。不要食过多高脂食品，防止肥胖，注意

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3 汪业方;王立胜;;56例老年人急性结石性胆囊炎临床分析[J];黑龙江医学;20xx年12期 潘海龙;;[J];临床护理杂志;20xx年01期 秦伟,戴勇,阳丹才让;胆囊切除术后一过性胆瘘的原因分析[J];中华肝胆外科杂志;20xx年

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饮食卫生。