指 定（委 托）书

委 托 人： 地 址： 联系方式： 受委托人： 地 址： 联系方式： 现委托 作为我（单位）的委托代理人办理卫生行政许可有关事项，委托权限为：（选择相应的项目并在□中打√）

□ 代为提出、变更、放弃行政许可证申请；

□ 代为接受询问；

□ 代为行使陈述申辩权利；

□ 代为要求和参加听证；

□ 代为提交和接收法律文书；

其他（写明具体委托权限）：

委托人： 受委托人：

年 月 日 年 月 日

1

中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可申请书

中华人民共和国卫生部

2 申请单位： 申请日期：

经 营 场 所 平 面 图 （标明设施、尺寸）

3

卫生管理组织及制度

4

（理发、美容业）

（以打“√”和填写表示）

营业面积共 m2，座位数共 只，毛巾数共 块，洗头池共 只。 烫发染发单独操作间：有、无，面积： m2，座位： 只。 美容单独操作间：有、无，面积： m2，座位： 只，空气消毒设施：有、无。 工作区机械通风装置：有、无。

理发工具是否消毒：是、否。消毒设施 脸巾是否消毒：是、否。消毒设施 。 胡刷一次性使用：是、否。非一次性胡刷消毒措施 。 刮脸用一次性刀片：是、否。挡刀布消毒措施 。 美容用唇膏、唇笔等：一次性使用、顾客自备。

供头癣等肤病顾客专用的理发工具：有、无；是否单独存放：是、否。 室内装饰材料：

地面：水泥、地砖、水磨石、大理石或 。 墙面台度高 米就，贴瓷砖、大理石、油漆或 。 卫生制度：有、无。卫生组织：有、无。

填表单位 填表人 填表日期 年 月 日 5

（商场【店】、书店）

（以打“√”和填写表示）

商场（店）、书店所在的行政区：省城、市（地）级城市、县级城市、乡、镇。 商场（店）、书店营业面积 m2。

烫发染发单独操作间：有、无，面积： m2，座位： 只。

营业厅机械通风设备：有、无；空调设施：有、无；新风补充系统：有、无。店内禁烟标志：有、无。

大型商场设顾客休息处（室）：有、无。

大型商场公共厕所：有、无；吸收设施：有、无；单独排风设备：有、无。 商场商品柜台分设情况简述【指那些商品柜台设置在同一区域（楼层）】：

卫生制度：有、无。卫生组织：有、无。

填表单位 填表人 填表日期 年 月 日 6

 

第二篇：北京市卫生行政许可文书

北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书

卫生许可证变更申请表

一、基本情况

二、申请变更事项

三、提供变更项目相关资料和文件

（一）不论变更一项或多项，都要提供： 1、工商营业执照或证明；

2、原卫生许可证副本或正本复印件。 （二）变更以下各项要提供相关资料： 1、变更“单位名称”：

（1）上级主管部门批准文件； （2）其它证明文件。

2、变更“法定代表人”或变更“负责人”： （1）上级主管部门开具的任职证明或文件； （2）其它证明文件。 3、变更“地址”：凡变更生产经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。除此之外的地址变更提供较详细的变更事由和有关资料。 4、变更“许可项目”：原则上需重新申请办理卫生许可证。但原生产经营条件可满足新项目需要的除外，要求提供较详细的变更事由。

05.10.01-WSXK1.3 北京市卫生局制定

北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书

行 政 许 可 申 请 表

（公共场所——新办）

提交材料目录：

1、 □ 企业名称预先核准通知书 □营业执照复印件

2、 □ 生产经营场所设施平面图

3、 □ 生产经营场所地址方位示意图

4、 □ 法人或负责人资质证明

5、 □ 房产证明 □租赁合同复印件

6、 □ 卫生管理制度

7、 □ 从业人员健康体检及卫生知识培训证明

8、 □ 卫生检验结果和评价报告

9、 □ 新建、改建、扩建工程的竣工验收卫生认可书

10、□ 授权委托书

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人（盖章）：

年 月 日

05.10.01-WSXK1.1 北京市卫生局制定

北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书

行 政 许 可 申 请 表

（食品卫生——摊贩）

提交材料目录：

1．

2．

3． □身份证明复印件 □非流动摊贩应提供场地的使用证明复印件 □从业人员健康证明及食品卫生知识培训证明 4． 其他：

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人（签名）：

年 月 日

05.10.01-WSXK1.4 北京市卫生局制定

北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书

行 政 许 可 申 请 表

（食品卫生——新办）

提交材料目录：

5． □企业名称预先核准通知书 □营业执照复印件

6． 法定代表人或者负责人资格证明：□身份证明复印件 □董事会决议、章程或任命文件

7． 生产经营场所、场地的使用证明：□房屋产权证明 □租赁合同 □经营场所证明

8． □生产经营场所、场地平面布局图

9． □企业卫生管理制度 □质量保证体系及质量控制的相关文件

10． □新建、改建、扩建工程的竣工验收卫生认可书

11． □产品配方、生产工艺流程图和说明 □食品添加剂产品标签、说明书样稿 12．

13． □接触食品的生产设备、工具、容器、包装材料等的材质种类和包装材料的检验报告单或检验合格证明 □产品执行标准

10.□产品全项检验结果 □评价报告

11. □实验室设置情况及可检测项目 □委托检验合同

12 其他:

注：餐饮业、食品销售单位须提交1—6项，生产加工单位须提交1—11项。

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人（盖章）：

年 月 日

05.10.01-WSXK1.1 北京市卫生局制定

北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书

行 政 许 可 申 请 表

（生活饮用水——新办）

1、 □营业执照复印件 □企业名称预先核准通知书

2、 □卫生管理制度

3、 □制水工艺及流程图 □布局平面图 □透视图 □管网平面布局图

4、 □涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件 □消毒设备设施卫生许可批件复

印件

5、 □水质检验设备及可检验项目

6、 □从业人员健康和卫生知识培训证明；

7、 □主要制水设备清单

8、 □水源卫生防护情况说明

9、 □水质检验报告

10、 □固定营业场所产权证明或租赁合同

11、 □清洗设备清单 □卫生维护工艺流程说明 注：集中式供水单位提交1—9项、二次供水提交1—5项，

供水设施卫生维护单位提交1—3、6、9—11项

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人（盖章）：

年 月 日

05.10.01-WSXK1.1 北京市卫生局制定

北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书

行 政 许 可 申 请 表

（公共卫生——延续）

1、 □ 卫生许可证复印件

2、 □ 从业人员健康证明及知识培训证明

3、 □ 卫生检验及评价报告

4、 □ 原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明 注：

食品卫生许可延续提交产品全项检验结果及评价报告或餐饮具消毒效果检测报告 生活饮用水卫生许可延续提交水质检验报告

公共场所卫生许可延续提交环境检测及评价报告

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人（盖章）：

年 月 日

05.10.01-WSXK1.2 北京市卫生局制定