检查日期: CT 号:
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性 别: 住院号: 床 号:
临床诊断:
检查所见:
检查结论:
头颅CT平扫
医生建议:
随诊复查
报告医生: 朱莉莉 审核医生:
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正常CT报告书写模板
1、头颅CT扫描 :平扫显示颅内各层未见异常密度灶,脑室系统大小﹑形态如常,脑沟、裂不宽,脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。
意见:头颅CT扫描未见异常。
2、胸部CT扫描 :平扫肺窗显示两肺纹理清晰,走向分布无异常,肺实质未见渗出或占位性病变。纵隔窗显示两肺门无增大,气管支气管通畅,强化血管及脂肪间隙清晰,纵隔未见肿大淋巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。
意见:胸部CT扫描未见异常。
3、腰椎椎间盘CT扫描 :平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象,硬膜囊及两侧神经根未见受压,硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚,两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3-S1椎体及椎小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生理弯曲存在。
意见:L3-S1腰椎(颈椎、胸椎类似)椎间盘CT未见异常。
4、上腹部CT扫描 :平扫显示肝内未见异常密度灶,表面光滑,肝叶比例协调,肝裂不宽, 肝内外胆管无扩张。胆囊不大,壁不厚,内未见高密度灶,胰腺大小形态未见异常。脾不大,质均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。 意见:肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常。
5、垂体CT扫描:增强扫描显示垂体体积无增大,密度均匀,表面光滑,垂体柄居中,两侧海绵窦对称,鞍上池无受压,骨窗观察蝶鞍及邻近骨质结构完整。
意见:垂体CT扫描未见异常。
6、眼眶CT扫描:平扫显示眼球环壁完整,球内未见异常密度灶,眼内肌对称未见增粗及异常变细,视神经未见异常密度灶,眶内脂肪间隙清晰,骨窗观察眼 眶壁、视神经管、眶上裂、眶下裂未见破坏扩大。
意见:眼眶CT扫描未见异常。
7、鼻窦部CT扫描(冠状面):平扫显示双侧鼻腔对称,鼻中隔居中无偏移,双侧上、中、下鼻甲无肥厚,鼻道通畅,双侧上颌窦开口通畅,双侧窦口鼻道复合体结构对称无变,双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦气化良好,粘膜无增厚,未见异常局灶性密度异常。骨窗显示颅底、各组鼻窦壁骨质结构完整。
意见:鼻窦CT扫描未见异常。
8、中耳乳突CT扫描:平扫骨窗显示双侧乳突气化良好,密度无增高,小房间隙清晰,双侧内听道对称无扩大,中耳骨质结构完整,鼓室无增大,听小骨未见破坏。
意见:双侧中耳乳突 CT扫描未见异常
9、男性盆腔CT扫描:平扫显示前列腺无增大,表面光滑,密度均匀。增强后前列腺强化均匀。膀胱充盈良好,壁不厚,内未见高密度灶。膀胱精囊角呈锐角。盆腔内脂肪间隙清晰,未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。
意见:盆腔 CT扫描未见异常。
10、女性盆腔CT扫描:平扫显示子宫表面光滑无增大,宫体密度均匀, 膀胱充盈良好,壁无增厚,内未见高密度灶。盆腔内脂肪间隙清晰,未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。增强后子宫强化均匀。
意见:盆腔 CT扫描未见异常。
11、肾区CT扫描:平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、平滑,肾实质密度均匀,肾盂、肾盏无扩大,内未见高密度灶,肾周脂肪间隙清晰,椎旁软组织无肿胀。增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。
意见:双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常。
12、正常膝关节:膝关节扫描示双侧关节间隙正常,无明显狭窄及增宽,关节面光滑,关节腔内无积液,双侧内、外侧前后半月板形态正常,边缘规整,周围肌肉无异常,矢状面示前后交叉韧带形态未见异常。
影像报告书写6大要素:
1、病灶的部位:病灶的部位是最重要的为第1要素,是定位诊断的基础。
2、病灶的大小和数目:病灶的大小和数目也是十分重要的,病变的大小、多少往往和诊断
有密切关系,同时对于手术是至关重要的。
3、病灶的形态:病灶的形态和病变的性质关系较密切,良、恶性病变病灶形态不同。病灶
的形态与病理基础有关,如:渗出---片状、云雾状等;增殖---结节状,斑点状;肿瘤---肿块等......
4、病灶的密度(回声、信号):密度或回声、信号的基础是病变组织成分,所以病灶的密
度或回声、信号反应的是组织结构的重要信息。
5、病灶的边缘:病灶边缘的与病变生长的方式、病变有无包膜、良恶性有关。
6、病灶周围情况:病灶周围情况是十分重要的要素,对于病变的定位、定性诊断很有意义,
同时为评估病变范围起到关键作用
左/右/双侧肾结石。
平扫于左/右/双侧肾盂内可见斑块状致密高密度影,大小约为 X
X cm ,边界清楚,表面光滑/毛糙,左/右/双侧肾盂轻/中/重度扩张积水,双侧输尿管未见明显扩张积水。
双侧肾脏未见明显异常。
扫描示双侧肾脏对称,位于脊柱两侧,大小正常,皮髓质分辨清楚,肾实质内未见明显局灶性密度异常,双侧肾盂、输尿管未见明显扩张,肾周脂肪囊清楚,肾旁结构未见明显异常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。
双侧肾脏及输尿管、膀胱未见明显异常。
扫描示双侧肾脏对称,位于脊柱两侧,大小正常,皮髓质分辨清楚,肾实质内未见明显局灶性密度异常,双侧肾盂、输尿管未见明显扩张,肾周脂肪囊清楚,肾旁结构未见明显异常。双侧输尿管未见扩张及异常密度影,膀胱充盈良好,壁无增厚,膀胱外脂肪间隙正常,盆腔内示见明显肿大淋巴结。
左/右/双侧输尿管上/中/下段结石并肾盂输尿管积水。
平扫示左/右/双侧输尿管上/中/下段平面可见一类圆形致密高密度影,直径约为
cm,此平面以上左/右/双侧输尿管及肾盂轻/中/重度扩张积水。双肾实质未见异常密度影,腹膜后未见肿大淋巴结。
膀胱内占位性病变,性质考虑为膀胱癌。
膀胱充盈良好/欠佳,膀胱左/右/后壁局灶性增厚,并可见菜花状软组织密度影突入膀胱内,平扫肿块呈等密度,可见斑点状致密钙化灶,增强扫描后病灶轻中度强化,延迟增强扫扫描肿块表现为膀胱内造影剂充盈缺损,膀胱壁外缘尚
光滑/不光滑,周围脂肪间隙清楚/不清楚,膀胱精囊三角区正常/消失。盆腔内未见明显肿大淋巴结。盆腔内其它结构未见明显侵犯。
左/右侧肾上极占位性病变,性质考虑为错构瘤。
于左/右侧肾上极见一不规则形/类圆形病灶,大小约为
cmX
cm ,CT值为
Hu,边界尚清,增强扫描后病灶无明显/轻度强化,正常肾脏明显强化,对比明显,肾周及腹膜后未见明显异常。
左/右肾实质内巨大占位性病变,性质考虑为肾母细胞癌。并腹膜后淋巴结转移。
左/右侧肾体积明显增大,外形不规则,内可见一较大不规则型占位性病变,边界欠清,大小约为 X
X
cm,平扫呈低/等密度,信号欠均匀,其内可见更低密度囊变坏死区,正常肾实质受压变薄,增强扫描后动脉期病灶明显强化,静脉期及肾实质期正常肾脏明显环强化。病灶突破肾脂肪囊。腹主动脉周围可见直径约为1cm肿大淋巴结。
左/右肾实质内占位性病变,性质考虑为肾细胞癌。
左/右侧肾体积增大,表面不规则隆起,内可见一类圆形占位性病变,边界欠清,大小约为 X
X
cm,病灶不规则,平扫呈低/等密度,信号欠均匀,其内可见更低密度囊变坏死区,增强扫描后动脉期病灶明显强化,静脉期及肾实质期正常肾脏明显强化,病灶与正常肾脏对比增强。病灶未突破肾脂肪囊。肾筋膜尚正常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。
左/右肾实质内占位性病变,性质考虑为肾细胞癌。并腹膜后淋巴结转移。 左/右侧肾体积明显增大,外形不规则隆起,内可见一较大不规则型占位性病变,边界欠清,大小约为 X
X
cm,平扫呈低/等密度,信号欠均匀,其内可见更低密度囊变坏死区,增强扫描后动脉期病灶明显强化,静脉期及肾实质期正常肾脏明显强化,病灶与正常肾脏对比增强。病灶突破肾脂肪囊,肾盂肾盏变形。腹主动脉周围可见直径约为1cm肿大淋巴结。
左/右肾肾囊肿。
于左/右侧肾上/中/下极肾实质内可见一类圆形小病灶,直径约为 cm,边界清楚锐利,平扫呈水样均匀低密度,增强扫描病灶无强化,正常肾脏明显强化,对比明显,病灶边界更清楚。肾盂肾盏无异常。
左/右/双侧肾脏多发肾囊肿。
于左/右/双侧肾实质内可见多发大小不等类圆形病灶,部分突出肾外,最大者约为 X X cm,平扫呈水样均匀低密度,边界清楚,增强扫描后病灶无强化,正常肾实质明显强化,对比明显,病灶边界更清楚,肾旁及肾周组织未见明显异常。
左/右/双侧肾及输尿管改变,符合肾、输尿管结核。
扫描示左/右/双侧肾盏扩张呈水样低密度,肾盂不扩张,在扩张积水的肾盏内可见散在点、块状高密度钙化,肾皮质变薄,增强扫描后正常肾实质呈明显强化,左/右/双侧输尿管轻度扩张,管壁明显增厚。腹膜后未见肿大淋巴结。
左/右/双侧肾盂积水。
扫描示左/右/双侧肾体积增大,肾盂明显扩张积水,呈水样低密度,肾实质变薄,但肾实质内未见明显高密度结石影及其它异常密度影,输尿管无/亦扩张。输尿管行程中未见明显高密度结石影。
1. 左/右侧附件区囊实性占位性病变,性质考虑为卵巢癌。
2..腹水及盆腔积液
于左/右侧附件区可见一不规则形病灶,大小约为
X
X
cm,其内密度不均匀,大部分呈囊性低密度,部分呈实性等密度,增强扫描后病灶实性部分呈不均匀强化,囊壁强化,病灶与周围组织分界不清楚,子宫、膀胱明显受压移位,盆腔内及下腹部可见少/大量积液。
左/右侧附件区囊性占位性病变,性质考虑为卵巢囊腺瘤。
于左/右侧附件区可见一类圆形病灶,大小约为
X
X
cm,平扫呈低密度/等密度,其内密度尚均匀/欠均匀,可见分隔,增强扫描后包膜及其内分隔有强化,边界尚光滑,与周围组织分界清楚,对侧附件区未见异常,子宫大小形态正常,密度无异常,盆腔其它结构未见明显异常。
左/右侧附件区囊性病灶,性质考虑为卵巢囊肿。
于左/右侧附件区可见一类圆形病灶,大小约为
X
X
cm,平扫呈低密度,CT值为
Hu,增强扫描后病灶无明显强化,密度均匀,边界光滑,与周围组织分界清楚,对侧附件区未见异常,子宫大小形态正常,密度无异常,盆腔其它结构未见明显异常。
1.前列腺形状不规则,其外周带小结节影,性质考虑为前列腺癌。
2.盆腔淋巴结及髂骨转移。
扫描示前列腺形态不规则,局部隆起,于前列腺外周带见一小结节影,大小约为 X X cm,增扫呈等/略低密度,增强扫描后结节呈中度强化,左/右侧膀胱精囊角变浅/消失,盆腔内可见一直径约为1cm左右的淋巴结,左/右侧髂骨骨质破坏。
前列腺体积增大,考虑为良性前列腺增生。
扫描示前腺列体积增大,大小为:左右径 cm,上下径 cm,前后径 cm, 耻骨联合上10cm处仍可见前列腺,部分突入膀胱内,前列腺外形尚正常,边界清楚,呈等密度,未见局灶性密度异常,双侧膀胱精囊角对称、正常,盆腔内未见肿大淋巴结。
盆腔各脏器未见明显异常。
扫描示膀胱充盈良好,膀胱壁光滑、均匀,前列腺大小形态属于正常范围,呈等密度,未见局灶性密度异常,双侧精囊腺对称,大小形态正常,膀胱精囊角对称,直肠内造影剂充盈良好,直肠周围脂肪间隙正常。盆壁结构正常,未见肿大淋巴结。
盆腔各结构未见异常。
扫描示膀胱充盈良好,膀胱壁光滑、均匀,子宫大小形态正常,宫腔内膜厚度正常,呈均匀等密度,宫颈大小形态及密度正常,子宫直肠窝未见异常密度影,盆壁结构正常,盆腔内未见肿大淋巴结。
子宫颈所见,结合临床符合宫颈癌改变。
扫描示子宫颈体积增大,超过3.5cm,呈不规则低密度改变/局部软组织肿块隆起,与宫颈肌层密度相比,平扫呈等密度/低密度,宫颈内膜增厚,浆膜面不光滑,子宫未见受累/受累,双侧附件区未见明显异常,盆腔内可见一1cm直径小淋巴结。
子宫内占位性病变,性质考虑为子宫肌瘤。
子宫体积增大,外形不规则,局部隆起,于子宫前壁/后壁可见一/多发类圆形影,大小约为
X cm,边界清楚,与子宫肌层相比,平扫呈等/略低密度,增强扫描后轻度/明显强化,与子宫肌层强化程度接近,双侧卵巢附件区未见明显异常,膀胱充盈良好,壁光滑,盆腔内其它结构未见异常。
子宫内膜增厚,结合临床考虑为子宫内膜腺癌
扫描示子宫体积稍增大,平扫子宫内膜增厚,约为 cm,呈低密度,不均匀,子宫浆膜层界线尚清楚/不清楚,双侧卵巢附件区示见明显异常,膀胱充盈良好,壁光滑,盆壁未见肿大淋巴结/可见直径1cm左右肿大淋巴结。
标题二号黑体英文字体为Arial希腊字母保持不变如段前空12pt作者姓名四号仿宋中间全角逗号隔开英文标题小四号TimesNewRo…
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