骨髓细胞学检查技巧

骨髓是制造粒、红及巨核系细胞的场所，其细胞发育分化成熟后释放到外周血中，因此骨髓及外周血中各系细胞数与质的改变常常是骨髓造血功能的反映。在治疗前进行骨髓检查为宜，因为有的疾病在治疗后骨髓就有可能发生变化，以致掩盖了骨髓原来真实病理情况。任何情况下不能孤独地只作骨髓检查，必须与外周血涂片同步进行检查，才能对血细胞作全面与动态了解。为此，用“血细胞形态学检查”一词，才能真实地反映此项检查的全部内容。

一、骨髓细胞形态学检查

（一）骨髓细胞形态学检查的适应症

见表1： 表1 骨髓细胞形态学检查的适应症

绝对适应症 检查项目

白血病 诊断、分型、判定疗效 红血病、红白血诊断、分型、判定疗效 病 诊断、分型、判定疗效 巨幼细胞性贫诊断、分型、判定疗效 血 诊断、鉴别诊断（MDS、PNH、白 MDS 血病等） 再生障碍性贫诊断、鉴别诊断（脾亢、溶贫、血 MDS、白血病、肿瘤等） 全血细胞减少诊断、鉴别诊断(华氏巨球蛋白血症 症、HCL、PLL、淋巴瘤等) 多发性骨髓瘤 诊断、鉴别诊断(脾亢、组织细胞 高雪氏病 病等) N – P氏病 同上 海兰组织细胞同上 综合症 诊断、鉴别诊断（NHL、恶组等） 成人T细胞白诊断、鉴别诊断（反应性组织细血病/淋巴瘤 胞增多、淋巴瘤、肿瘤等） 恶性组织细胞诊断、鉴别诊断（AML、CML、HCL、病 CNL等） 骨髓纤维化 诊断、鉴别诊断 骨髓转移瘤 诊断 原虫

相对适应症 检查项目

不明热 鉴别诊断、除外血液病、骨髓液

紫 癜 细胞培养等

粒细胞缺乏症 支持诊断、鉴别诊断（MDS、白血

溶贫,缺铁性贫病、再障）、了解巨核系生成情

血,地中海性贫血 况）

放射病 诊断、鉴别诊断（白血病、再障），

恶性淋巴瘤 了解BM增生、粒系及他细胞生成

支持诊断,红系增生形态,鉴别诊

断(MDS，M6，红血病，Hb病)

支持诊断、BM增生、形态改变

除外白血病、淋巴瘤BM侵犯、合

并白血病

（三）骨髓取材成功的指标

1．抽取骨髓时，患者有特殊疼痛感，不宜>0.3ml。

2．骨髓液中或涂片片尾含有骨髓小粒。

3．镜下以骨髓造血的粒红系幼稚细胞、巨核细胞为主，成熟粒细胞及淋巴细胞少，并可见骨髓支架细胞存在。

4．微量取材成功与否，应与临床与血液学检查资料综合分析，穿刺术是否顺利，取材成功与否，穿刺者是最为清楚的。

（四）骨髓有核细胞增生度

骨髓中有核细胞增生程度及各种细胞的分布与比例，借以反映骨髓造血功能，通常在低培镜下（或油镜计数）观察成熟红（即无核）细胞与有核细胞的比例（密度），可估计骨髓增生度，或选择涂片有核细胞分布均匀、密度适中，具有代表性的区域，进行1000个成熟红细胞计数过程中遇到有核细胞多少之比来定（即半定量）。

一般分为6级，其标准如下，见表2： 表2 骨髓增生度标准

标 准 常见疾病

增生度 红（无核）细 胞 ：有核细胞

增生极度活白血病、红白血病、溶1~ 5 跃 血性贫血

增生明显活白血病、红白血病、MDS、6~10 跃 溶贫、增生性贫血

增生活跃 11~20 正常或各种血液病等

造血功能或取材轻度减增生尚活跃 21~40 低/稀释

再障、骨髓纤维、骨髓

增生低下 41~100 转移瘤、干抽、取材失

败

增生极度低

下 101以上 再障、骨髓纤维化、取

材失败等

但是，从涂片上估计有核细胞增生度，可受到取材好坏、涂片厚薄等因素影响，不及骨髓活检可靠。另一种方法是采用骨髓有核细胞计数（定量），主要因培养与实验检测方法。

（五）骨髓粒/红（M/E）及其比例：

将骨髓内粒、红系各阶段的比例分别相加，以红系为分母数，粒系为分子数，两者之比即M/E。M/E正常范围：1.5~5:1，高于正常范围高界为M/E增高，显示粒系增生显著；低于正常范围低界为M/E减低，显示红系增生显著；而M/E在正常范围之内，也不能排除骨髓的病变。此外，髓系白血病的混合型和全髓性白血病M6、M4、CMML，M/E不能表达病变细胞与红系比值时，可用M/E 、Mo/E、MK/E、 M+Mo/E、 M+Mo+Mk/E、 M+MK/E、 Mo+MK/E的各类细胞/ E的比值表示法。

二、外周血细胞形态学检查步骤、注意事项及检查报告书写内容

在镜检前先复习患者病历资料及实验室检查结果，临床诊断、送检目的与要求，进行初步分析，考虑须探索问题，在观察形态学过程时要思索这些问题。

（一）血细胞形态学检查步骤及注意事项

1．外周血涂片检查步骤：

（1）肉眼观察：涂片面膜大小、厚薄是否适中，染色好坏。

（2）低倍镜观察全貌：

①涂片及染色好坏；

②了解白细胞数（可大体校对WBC直接计数是否正确）；

③了解白细胞大致分布及其各阶段大致比例，特别要注意由于涂片过力，把WBC及成熟粒细胞大多推于片尾部位，造成分类比值误差。片尾有无异常细胞？ ④选择具有代表性的细胞镜检区域。

（3）油镜观察：进行WBC分类计数，观察细胞形态、比例、有无巨大或异常细胞。

①血涂片对WBC总数准确性估计：从低倍及油镜中估计WBC数及其分布。一般区分WBC数几个等级（油镜视野中WBC密度、分散无重叠）。参见WBC形态诊断技巧节段。

②白细胞分类计数：血中主要两大比例的中性成熟粒细胞与淋巴细胞及其他小比例细胞是否属正常范围及形态有无异常。

③注意片尾端有无巨大或出现不成熟或异常细胞（如中晚幼粒、中晚幼红细胞、异常淋巴细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞等）。

④红细胞形态（群体、个体）、排列（重叠、缗钱状）。

⑤血小板数量、形态及聚集性。

⑥寄生虫。

2．骨髓细胞形态学检查：

（1）涂片肉眼观察：

制备好的涂片未染色及染色后都须先用肉眼观察： ①确定标本的取材、涂片是否合格，涂膜面厚薄，有无脂肪珠及骨髓小粒； ②某些血液病患者未染色骨髓涂片特点可作为诊断参数指标： 如某再生障碍性贫血病涂片膜面可见甚多或呈现一片脂肪珠； 真性红细胞增多症则涂膜短，不易推成薄膜，色泽似红砖； 白血病的涂膜呈现一片均一淡灰乳白粒状排列，如若经染色后，看已显深黄色，提示有核细胞增生显著。

（2）低倍镜观察：观察标本全貌概况。

①取材、涂片、染色的好坏：染色是识别细胞形态的重要标记工序，染色的优劣与染料、缓冲液的质量及其比例、染色时间和手法有重大关系。骨髓涂片不宜一次全部染色，应先染3~5张，其余可做细胞化学染色用。

②有核细胞多少（判定增生度）及其分布，粒/红及各阶段比例的初步印象。 ③观察后提示计数个/片（面积）及形态分类。

④寻找异常细胞如转移瘤细胞等。

⑤选择油镜检查区域，要求代表此次涂片细胞基本情况，有核细胞多，分布均匀，形态舒展、清晰可辩认。

（3）油镜观察：

观察细胞形态及进行有核细胞分类计数，一般油镜观察区域在涂片面的体尾部，分类计数时镜头上下压边移动，验证低倍镜所得初步印象。

①骨髓有核细胞分类计数：换算百分率（%）及各系（粒、红）所占百分比和M/E比例。

②粒系所占%及各阶段比例，核移向（左移、右移）及形态异常改变。

③红系所占%及各阶段比例、形态有无异常（巨幼变、类巨幼变及双核、多核、核分裂等核残余物）、多嗜性红细胞多少、成熟红细胞形态及排列等改变。 ④淋巴细胞及单核细胞有无量与质（形态异常、不成熟阶段）的病理改变。 ⑤巨核系数量个/片（面积）、分类及产血小板巨核细胞所占比例、病理性巨核细胞（巨大异常巨核、亚小型、小型、微型巨核），要计数1000个有核细胞过程中所见多少病理性小型、微型及亚小型巨核细胞。血小板数与质（形态、大小、聚集性等）改变。

⑥其他非造血支架细胞的观察：这类细胞种类繁多，数量少，都在涂片尾部或边缘处。在分类计数中可能比实际为低，此类细胞在涂片中反映，对于诊断与鉴别诊断有一定辅助意义。

⑦异常细胞如转移瘤细胞、高雪氏细胞、N-P细胞、恶组细胞等。

（二）血细胞形态检查报告书写内容

1．骨髓涂片检查报告内容：

（1）先将有核细胞分类计数相加等于100，粒系、红系所占%和M/E填入分类栏内。

（2）说明取材、涂片及染色情况：

（3）按下列提纲程度书写报告内容：

①确定骨髓增生度及主要成分，一般可用M/E表示，其他系细胞占据时可用文字说明；

②说明主要病变的特征；

③粒系：增生情况，占%，各阶段比例，核移向（左移、右移）形态发育与异常改变，还要注意嗜酸性及嗜碱性粒细胞情况；

④红系：增生情况，占%，各阶段比例，形态有无异常（如类巨幼变、巨幼变、核残余物、双核、多核等）、成熟红细胞形态。

⑤淋巴及单核细胞：在正常情况下，均不在骨髓内发育生成。多为随血液微循环流入骨髓中，一般情况可加描述。只有其数量明显增多或出现不成熟者及形态异常时应加描述。

⑥巨核系数量、分类及产血小板情况、形态有无异常，特别出现病理性巨核细胞（巨大型、亚小型、小型、微型）或血小板有关的疾病时，应将巨核系及血小板作为重点观察。

⑦浆细胞数量与形态，有无不成熟或病理性浆细胞。

⑧造血与非造血细胞岛及非造血支架细胞增生情况。

⑨注意涂片中有无巨大异型及肿瘤细胞等。

⑩寄生虫。

2．外周血涂片报告内容：

（1）WBC数及主要成分（即分类比例）。

（2）各类细胞比例及形态是否正常。

（3）有无不成熟白细胞、有核红细胞及异常细胞情况。

（4）成熟红细胞形态（包括个体与群体、大小形态、异形）、色素状态（中心淡染、低色素、高色素、核残余物、多嗜性RBC）及排列等情况。

（5）血小板数、形态、聚集性。

（6）寄生虫。

 

第二篇：1骨髓染色检查

1.仪器

OLYMPUS 显微镜

2.方法

骨髓细胞学检查应抽取骨髓少量制成薄片。采用骨髓小粒丰富、制片厚薄均匀的涂片，经瑞氏—姬姆萨混合染色后，于显微镜下检查细胞质和量的变化。
3.试剂

3.1.   瑞氏染色液：瑞氏染粉18g，置洁净干操的研钵内，加甘油3.5ml，研磨片刻，使瑞氏染粉充分溶解，加甲醇50ml，继续研磨片刻后，收集上层染液；残余部分再加甲醇50ml研磨：再收集上层染液，重复几次后，用甲醇冲洗研钵，倒入同一瓶内，最后加甲醇至500ml。开始几周应经常振摇染色液。染色液存放的时间越长，染色效果也越佳。此外，研磨时染粉内应先加甘油，以免染粉在研磨过程中结成块，更易溶解。染粉未经研磨配成的染液不宜用作骨髓片染色。

3.2.  姬姆萨浓缩染液：将姬姆萨染粉3．8g放入纯甘油250ml中，置60℃水浴2小时，溶解后加60℃预热的甲醇250m1混匀，于室温、棕色瓶内保存，配后数天即可使用，可长期保存。

3.3.  pH6．5磷酸盐缓冲液：磷酸二氢钾1．5g，磷酸氢二钠1．0g、加蒸馏水到5000ml。最后纠正pH6．5。

3.4.  姬姆萨稀释液：取姬姆萨浓缩溶液50m1，加pH6．5磷酸盐缓冲液到                   500ml，混匀。此液为姬姆萨应用液，可直接作涂片复染用。作瑞氏稀释液时，取此液10一20mL加蒸馏水至100ml，混匀即可。

4.材料

4.1.   消毒骨髓穿刺包：骨髓穿刺针（16号、14号）；10ml注射器（干燥）；7号针头；纱布；孔巾；橡皮手套；

4.2.   2％碘酒、75％酒精、棉球；

4.3.   5ml:0.1g盐酸利多卡因；

 4.4.   推片、载玻片。                                                                                                           

5.操作 (以髂后上棘为例)                                                                                                         

5.1.骨髓抽取:                                                                                                                                    5.1.1.病人侧卧，两腿向胸部弯曲，腰骶部向后突出，在髂后上棘处做上记。                                                                                                                           5.1.2.在标记处用碘酒、酒精作螺旋状由内而外消毒，戴消毒手套将孔巾盖于已消毒的局部，孔巾孔口对

准穿刺部位。                                                                              5.1.3.注射5ml:0.1g盐酸利多卡因麻醉局部皮肤、皮下组织并至骨膜，按摩注 射处至药液扩散为止。                                                                                                            5.1.4.以左手姆指和食指将穿刺部位两侧皮肤压紧固定，右手持穿刺针与背再面垂直，旋转刺入髂后上

棘，达骨髓腔时有空松感。

5.1.5.取出针芯，接10ml干燥注射器抽取，到骨髓液出现即止。

5.1.6.拨下注射器而复插入针芯，将骨髓液注在一玻片上供涂片用，再拔出穿刺针，压迫伤口数分钟使止血，敷以消毒纱布。                                                          

5.2.制片:                                                                                                                                  用推玻片沾取少量(相当于5ul)骨髓液于栽玻片上以适当的角度（30-45度）用力均匀推制出厚薄均匀的涂片。

                                                                                                                                                                                                                                                                  6.注意事项

         6.1.  骨髓取材：

取材部位有胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等。两岁以内小孩最好用胫骨，成人常取髂后上棘，此部位穿刺方便，病人也易接受．穿刺前要求严格消毒，杜绝细菌感染，除穿刺室紫外线消毒和皮肤消毒外，还应注意穿刺包和手套消毒时间有否过期。戴手套要熟练，避免手套接触未消毒物品。穿刺针进入髓腔时常有脱空感，吸取前针筒内应留有1m1左右的空隙，否则髓液很快进入针筒空隙而无法取出。针筒内若有水份也要用消毒纱布擦干，以免溶解细胞。吸液量一般控制在0．2m1左右。因吸量过多，易被外周血稀释。部分病人干抽或吸出量太少时，不要将针头立即拔出，可边抽边调节针头深浅，或边抽边缓慢外移针头，最后将针头内可能残留的髓液尽量推出、制片，以减少病人痛苦。

6.2.  染色

选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日期及“BM”标记。加瑞氏染色液8—12滴，用吸球吹吸并使其布满整张涂片，约半分钟后，加姬姆萨稀释液5-10滴，再用吸球吹吸气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。染色时间一般为10一20分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长些。冲洗时应平放玻片让流水缓慢冲洗。另外，因手拿玻片处可能会有染料残留，应更换手拿位置再予冲洗。染色太淡的涂片，可用姬姆萨稀释液复染3分钟；着色太深时，可用瑞氏染液滴加于涂片上，立即冲洗即可。各实验室最好能摸索出自己的染色经验，尽量做到一次性染色成功。没有姬姆萨染液的单位，可用蒸馏水加少量天青(或美蓝)代替，但染色效果没有前者好。染好的涂片要自然干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影

7.分析要点

7.1.骨髓片观察的内容:

       1）.肉眼观察涂片有无骨髓小粒、脂肪滴，制片、染色是否良好。

       2）.低倍镜下观察骨髓增生情况(主要分为5级)，标本有否稀释，并计数全片 的巨核细胞，了解有无特殊异常细胞。

               3）.高倍镜下观察巨核细胞形态及巨核细胞分类计数(一般被分类的巨核细胞应不少于25个)，并进一步观察低倍镜下看到的可疑细胞。

       4）.油镜下明确在低、高倍镜发现的异常或可疑细胞的性质，并作骨髓细胞分类和全面的细胞形态分析。

      骨髓细胞分类计数的正常范围较难制定。因为分析骨髓像是以骨髓细胞变化为基础，并结合临床表现和血像的综合性分析，不能只以单一的比例作为是否正常的标准。另外，个体差异、穿刺是否成功和分类部位等，都会影响细胞分类的结果。

    7.2.正常骨髓主要指标及其分类原则：

8.常见血液病骨髓像诊断要点

1)缺铁性贫血(IDA)：

成熟红细胞体积偏小，幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、浆幼的核浆发育不平衡现象。外铁阴性，含内铁细胞减少。此类贫血最常见，临床上常有胃病、痔疮和月经多等病史。

2)巨幼细胞性贫血(MA)：

成熟红细胞体积偏大，可见巨大的红细胞，幼稚红细胞常呈核染色质疏松、浆量增多、着色偏红等核幼、浆老的核浆发育不平衡现象。且可找到巨大晚幼粒和杆状核粒细胞，分叶核粒细胞分叶也偏多。巨核细胞核分叶增多，但不出现多个小核的巨核细胞，巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来的核小体(该类细胞约占巨核细胞20—30％)。临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。外周血像常出现3系减少。

3)溶血性贫血(HA)：

骨髓幼红细胞显著增生，其总比例常大于50％，但以中、晚幼红细胞增生为主，并可见球形红细胞、椭圆形红细胞等特殊形态的变化。此病临床资料对诊断尤为重要，病人常出现黄疽、尿胆原和间接胆红素增高，网织红细胞常大于5％。急性溶血时，外周血像可出现幼红细胞。抗人球蛋白试验和酸溶血试验常出现阳性。

4)再生障碍性贫血(AA)：

骨髓小粒呈空架状，脂肪球增多。粒、红、巨三系细胞减少，其中以巨核细胞减少更为明显，成熟淋巴细胞比例相对增高，网状细胞、浆细胞、嗜碱组织细胞常偏多。血像3系减少，但脾脏不肿大。

5)骨髓增生异常综合征(MDS)：

红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变，成熟粒细胞分叶减少(或增多)，粒细胞脑浆颗粒减少或无或过大而多，核浆发育不平衡。易见多个小核的颗粒巨核细胞和微小型巨核细胞。此类病人外周血像易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，成熟单核细胞常增多。临床抗贫血治疗效果差。诊断MD3后，按骨髓和外周血像中原始细胞多少，有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血(RA)、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞增多(RAS)、伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)、转化中原始细胞片增多的难治性贫血(RABBT)4型，至于中性粒单核细胞性白血病(CMMl)已属白血病可不再列入MDS。

RA：外周血原始细胞无或＜1％，骨髓原始细胞＜5％。

RAS： 同RA，但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15％以上。

RAEB： 外周血原始细胞＜5％，骨髓原始细胞5-20％。

良AEBT：外周血原始细胞＞5％，骨髓原始细胞20、30％。

6)慢性粒细胞性白血病(CML)：

粒系极度增生，以晚幼粒细胞和杆状粒细胞增生为主，嗜碱性粒细胞易见。血片中白细胞增多并出现中、晚幼粒细胞，嗜碱性粒细胞比例增高。临床上出现乏力，巨脾等。碱性磷酸酶(NAP)积分明显减低。

7)慢性淋巴细胞性白血病(CLL)：

成熟淋巴细胞明显增多，其比例占50％以上。原始和幼稚的淋巴细胞少见，不出现异型淋巴细胞。其他各系细胞增生情况不一。血像白细胞增高，成熟淋巴细胞明显增多。发病年龄较大，常伴有乏力、脾脏肿大。

8)急性淋巴细胞性白血病(ALL)：

区分是ALL还是急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)，对临床用药和病人的预后有重要意义，因此，报告时应慎重。ANLL可分为M0、M1、M2、M3、M4、 M5、 M6和M7等亚型。 M0为极低分化的髓性白血病，其诊断与M7一样要结合免疫标记和电镜、组化。ALL分L1、L2、L3等 3个亚型，其各亚型特点见表。与急非淋巴细胞相比，原始和幼稚淋巴细胞体积小，胞浆量少，较透明，无颗粒及奥氏小体，核染色质粗，排列致密，着色深紫红色，核仁小而少，组织化学染色的POX(或SB)阳性率＜3％。此型白血病以儿童多见，预后较好。

9)急性粒细胞性白血病(AGL)：

原始粒细胞、异常早幼粒细胞或中性中幼粒细胞显著增多。其白血病细胞浆较丰富，着色灰蓝，可见较粗大的非特异性颗粒(单核细胞的颗粒常较细小)，易见粗大奥氏小体。核染色质粗颗粒状，排列较规则。核仁清晰，数目1—4个。急性粒细胞性白血病又分为Ml、 M：(包括M：2a和M2b亚型)、 M：(包括M3a和M：3b亚型)3型。 M，的骨馈原始粒细胞≥90％(非红系分类，即NEC)。M2l的骨髓原始粒细胞＞30一＜90％(NEC)，单核细胞＜20％，早幼粒及其以下各阶段细胞＞10％。M2b以异常中性中幼粒细胞增生为主，该类细胞核浆发育不平衡，可见核仁，数量＞30％，原始或早幼阶段细胞也同时增多。M3的早幼粒细胞布满粗大的非特异性颗粒，该类细胞大小不一，核形态不规则，可见内、外浆。M3b的早幼粒细胞布满细小的非持异性颗粒，形态变化同M3a。该类白血病细胞数量＞30％(NEC)， POX(或SB)染色常强阳性。

10)急性单核细胞性白血病(AMOL)：

该型的白血病细胞脑浆丰富，着色灰蓝，可有细小、散在颗粒，奥氏小体较细长，核形态不规则，有外折内切现象，核染色质呈细沙状，排列成疏松租网状，着色偏淡。核仁较大，数量少。根据白血病细胞分化程度，又可分为M5t和M5b型。 M50的骨髓原始单核细胞＞80％(NEC)，为未分化型。 Msb的骨髓原始单核细胞＜80％(NEC)，但原始和幼稚单核细胞＞30％(NEC)，为部分分化型。与粒细胞区别的组织化学染色是非特异性脂酶(NSE)阳性，且受氟化钠(NaF)抑制，而粒细胞的NSE阴性(或弱阳性)且不受NaF抑制。
    11）真性红细胞增多症(PV)：

红系增生活跃，幼红细胞形态正常，各期幼红细胞比值可有不同程度的增高， Hb＞180 g／L，红细胞量＞7×10¹²/L。皮肤和粘膜呈暗红色，脾肿大。

12)红(白)血病(M6)：

骨髓中红系＞50％，且伴有 形态学的异常，骨髓中原始粒细胞(或原始、幼稚单核细 胞)＞30％(NEC)；若外周血中原始粒细胞(或原始、幼稚 单核细胞)＞5％，骨髓原始粒细胞(或原幼单核细胞)＞20％ (NEC)；单纯原始红细胞，早幼红细胞显著增多者。

13)巨核细胞白血病(M7)：

骨髓原始巨核细胞＞30％， 该类细胞为原粒或原淋细胞大小，胞浆丰富，常有伪足状突 起。此型易与ALL混淆，诊断时要结合电镜组化和免疫标记 测定。

14)粒细胞缺乏症：

粒细胞显著减少，早期阶段，中性 粒细胞可示“左移”现象。典型发作时，各阶段的中性粒细 胞极度减少，但各阶段的红、巨两系细胞常无明显改变。临 床上常伴有感染、高热等症状。外周血中性粒细胞极度减少 或消失。 

15)粒细胞减少症：

粒系统增生不良，成熟障碍，部分 粒细胞可出现空泡、中毒性颗粒。外周血中性粒细胞绝对值 常在(1—1．8)×109/L之间。可由感染、化学或物理损伤、 造血系统疾病、巨脾、胶原性疾病等所致。

16)原发性(或免疫性)血小板减少性紫癜(ITP)：

骨髓巨核细胞量明显增多，少数病人可正常或轻度减少。产血 细胞。瘤细胞分布常为弥漫性的，可引起广泛的骨路破坏和 骨髓功能抑制，故有核细胞量常偏少。临床上常有骨痛史，X 片示骨质虫蚀样改变。并免疫球蛋白测定异常，成熟红细胞 在涂片上呈串钱状排列，血沉明显加快，部分病人尿中可检 出本周蛋白。

17)急性粒、单核细胞性白血病(AMML)：

此白血病同 时含有原始或早幼粒细胞和原始或幼稚单核细胞。根据两系血小板巨核细胞比例减低，病人常出现脾肿大、血小板抗体增 高、皮肤有出血点等。

18)传染性单核细胞增多：

骨髓中可见淋巴细胞稍增多，有少量异形淋巴细胞。主要表现在血片中成熟淋巴细胞在40一90％之间，其中多数细胞为胞浆增多，并有空泡的异形淋巴细胞，该类细胞易误认为单核细胞或原始细胞，但其核的变化小于胞浆的变化，结合临床上有发热、脾肿大及以青少年多见等，可作出判断。 

19)脾功能亢进：

    骨髓增生明显活跃，粒、红、巨3系均示明显增生，粒系成熟障碍，巨核细胞系的产血小板巨核细胞减少，晚幼红细胞比例偏高，外周血有两系或三系减少，脾脏肿大。

20)骨髓纤维化：

骨髓有核细胞偏少，骨髓和血片中均可见到泪滴状红细胞，骨髓穿刺时常为干抽，临床上脾明显肿大，贫血，外周血易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞。此病诊断应结合骨髓活检。

21)纯红细胞再生障碍性贫血(PRAA)：

幼红细胞显著减少，(常小于5％)，但粒系和巨核细胞系无明显异常。外周血中单纯红细胞减少或血红蛋白降低，白细胞和血小板多正．常或略低,网织红细胞明显减低。此病常与免疫功能紊乱有关。

22)多发性骨髓瘤(MM)：

原始浆细胞、幼稚浆细胞或成熟浆细胞明显增多，该类细胞为恶性的浆细胞，即骨髓瘤的白血病细胞比例不一，又分M4a、M4b、M4c、M4EO4型。m4a是以原始和早幼粒细胞为主，原始单核细胞加幼稚单核细胞＞20％(NEC)； M4b以原始、幼稚单核细胞增生为主，原始．粒细胞和早幼粒细胞＞20％(NEC)； M4c的原始细胞既具有粒系细胞特征又具有单核细胞特征的细胞＞30％(NEC)，此型细胞形态较难识别，要结合免疫标记测定； M4EO除上述特征外，嗜酸性粒细胞占5—30％。

23)骨髓转移性肿瘤：

以成堆出现的肿瘤细胞为特征，该类细胞核染色质疏松，有核仁，胞浆量多少不一，但胞界常不清。转移到骨髓的神经母细胞瘤，可见菊花状排列。此类病人的骨髓有核细胞量常明显减少或伴标本稀释，可找到坏死成分，个别病人涂片需找许多张才能发现堆集的肿瘤细胞。临床上常有骨痛、低热和消瘦等病史。

24)恶性组织细胞病：

除可找到较多吞噬细胞、淋巴样、单核样组织细胞外，还可见到巨大的恶性组织细胞和多核巨组织细胞，该类细胞体积大(可达30-40um)，胞浆多，着色深蓝，核大，染色质粗、着色深紫红色，核仁大。血3系减少，持续高热，脾肿大。 NAP积分减低。部分恶性组织细胞要与大恶性淋巴细胞瘤相鉴别。

25)其他不明原因发热的病人骨髓像：

常以反应性骨髓像报告之。主要特征有粒细胞成熟障碍，毒性变；网状细胞增多，有时可见少量吞噬型网状细胞和淋巴样、单核样组织细胞；易见浆细胞、单核细胞。特殊情况下，可找到疟原虫或伤寒特征细胞等。此类病人常为各类微生物(细菌、病毒、立克次体等)感染或免疫系统疾病所致，控制病因后，骨髓像可自然好转。个别病人的发热可能是恶性淋巴瘤所致，但可找到淋巴母细胞(或淋巴瘤细胞)，但其诊断应结合病理活检再确定。

9.质量保证措施

（1）人员要求：

操作人员必须是专门进修或培训过的人员，或者在专门进修或培训过的人员指导下才能操作。

（2）实验条件：温度：18-30℃；湿度：30-70%RH。

（3）干扰因素纠正：祥见“注意事项”栏

（4）病人准备、标本要求：病人要“膝胸侧卧位”配合取材。

10.参考资料：来源于《全国临床检验操作规程》第二版。