制表单位：国家食品药品监督管理局

药品不良反应 / 事件报告表

新的□严重□一般□　　　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 单位名称：　　　　　　 部门：　　　　　　 电话：　　　　　　　　 报告日期：　　　年　　月　　日　　　

 报告人职业（医疗机构）：医生□　药师□　护士□　其他□　报告人职务职称（企业）：　　　　　　　　　　报告人签名：

◇不良反应/事件分析

◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：

①  引起死亡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

②  致畸、致癌或出生缺陷　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

③  对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残　　　　　　　　　　　□

④  对器官功能产生永久损伤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

⑤  导致住院或住院时间延长　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

◇编码规则：

省(自治区、直辖市)　 市（地区） 县（区）　单位　　　　年代　　　　　流水号

□□　　　　　　　　 □□　　　 □□　　　□□□□　　□□□□　　　□□□□□

注：省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）编码按中华人民共和国行政区划代码填写。

　　单位编码第一位如下填写：医疗机构1、军队医院2、计生机构3、生产企业4、经营企业5。

　　个人报告单位编码一栏填写6000

◇注：通用名称一栏，首次获准进口5年内的进口品种用*注明

国家药品不良反应监测中心　　　　　　　　　　　　　　 药品不良反应监测中心

通信地址：北京市崇文区法华南里11号楼二层　　　通信地址：

邮　　编：100061　　　　　　　　　　　　　　　 邮　　编：

电　　话：（010）67164979　　　　　　　　　　　 电　　话：

传　　真：（010）67184951　　　　　　　　　　　 传　　真：

E – mail ：report@adr.gov.cn　　　　　　　　　E – mail：

新的、严重的药品不良反应/事件病例报告要求

药品生产企业报告要求

1.      填报《药品不良反应/事件报告表》；

2.      产品质量检验报告；

3.      药品说明书（进口药品还须报送国外药品说明书）；

4.      产品注册、再注册时间，是否在监测期内（进口药是否为首次获准进口5年内）；

5.      产品状态(是否是国家基本药物、国家非处方药、国家医疗保险药品、中药保护品种)；

6.      国内上年度的销售量和销售范围；

7.      境外使用情况(包括注册国家、注册时间)；

8.      变更情况（药品成分或处方、质量标准、生产工艺、说明书变更情况）；

9.      国内外临床安全性研究及有关文献报道情况；

10.  除第1、2项以外，其他项目一年之内如无变更，可以免报。

 

第二篇：药品不良反应报告表规范分级标准

药品不良反应/事件报告表”规范分级标准 0级：缺少单位名称（医院名称/企业名称）、患者姓名、不良反应/事件名称（不良反应名称）或不良反应/事件过程描述及处理情况（不良反应表现）、商品名称/通用名称（药品名称）中的任何一项视为无效报告

1级：单位名称（医院名称/企业名称）、患者姓名、不良反应/事件名称（不良反应名称）或不良反应/事件过程描述及处理情况（不良反应表现）、商品名称/通用名称（药品名称）

2级：1级＋不良反应/事件发生时间（不良反应发生时间）、用药起止时间 3级：2级＋用法用量（日剂量）、用药原因

4级：报表中所有项目填写齐全

注： 一、各级别中所列的项目均为必要条件，缺少任何一项归为下一级。

二、括号中的内容，为19xx年版药品不良反应报告表中的相应项目。

三、单位名称项空白或填写“不详”、“不知道”、“不清楚”、“不清”、“不明”等视为缺项。

四、患者姓名项空白或填写“不详”、“不知道”、“不清楚”、“不清”、“不明”等视为缺项。

五、不良反应/事件名称（不良反应名称）项空白或填写“不详”、“不知道”、“不清楚”、“不清”、“不明”等视为缺项；或者不良反应/事件过程描述及处理情况（不良反应表现）项空白或填写“不详”、“不知道”、“不清楚”、“不清”、“不明”等视为缺项。

六、怀疑引起不良反应的商品名称/通用名称（药品名称）项空白或填写“不详”、“不知道”、“不清楚”、“不清”、“不明”等视为缺项。

七、不良反应/事件发生时间（不良反应发生时间）项空白，视为缺项。录入数据库时填写为上报当年1月1日。

八、用药起止时间项空白，视为缺项。录入时填写为上报当年1月1日。

九、用法用量（日剂量）项空白或填写“不详”、“不知道”、“不清楚”、“不清”、“不明”者视为缺项。

十、用药原因项空白或填写“不详”、“不知道”、“不清楚”、“不清”、“不明”者视为缺项。

十一、关联性评价中省级药品不良反应监测机构项选择未评价（待评价）/无法评价时，视为缺项。